Болезнь меняет восприятие и отношение больного к окружающим событиям, к самому себе, в результате болезни для него создается особое положение среди близких людей, иное положение в обществе.

Наиболее общими изменениями психики у соматических больных можно считать перестройку интересов от внешнего мира к собственным ощущениям, к функциям собственного тела, к ограничению интересов. При этом происходят различные изменения всех сторон личности: меняются аффективная настроенность, мимика, речь. При серьезной угрозе жизни и благополучию может измениться восприятие времени в виде его ускорения или замедления.

Каждая болезнь кроме типичных для нее клинических проявлений всегда сопровождается большими или меньшими изменениями психики больного.

В некоторых случаях, например, при органических поражениях центральной нервной системы, эндогенных психических болезнях и нейроинфекциях, изменения и расстройства психики могут быть обусловлены стойким и глубоким повреждением деятельности мозга. В других, в частности, при острых общих инфекционных заболеваний и при массивных острых экзогенных интоксикациях, например, алкоголем, наркотиками, ядами, нарушения психики могут быть вызваны преходящими изменениями деятельности головного мозга. Однако появление изменений психики при соматических болезнях не ограничивается этими двумя примерами.

Любая болезнь, даже если она не сопровождается разрушительными изменениями в биологических формах мозговой деятельности, обязательно видоизменяет психику больного вследствие появления новых, отсутствовавших до болезни форм реагирования больного на болезнь. В таких случаях речь может идти о влиянии страхов, беспокойств, волнений больного на его личность.

Аутопсихогении. Такого рода беспокойства имеют, как правило, сложный характер и включают в себя индивидуальные опасения. Например: «Чем мне угрожает болезнь?» Надо сказать, что эти опасения всегда тесно взаимосвязаны с опасениями, имеющими общественный характер. Например, в связи со сложившимся в обществе особым отношением к некой болезни, с особенностями ее социального звучания. Такой вариант опасений особенно ясно выступает при заразных, социально опасных болезнях, таких, как: СПИД, чума, холера, сифилис, туберкулез и др.

В клинической картине болезней эти особенности опасений больного проникают одна в другую, а каждая из них может приобретать качественно особое значение.

Например, даже ангина у члена семьи, в составе которой имеются дети, подверженные инфекционным болезням, сопровождается не только индивидуальными опасениями, но и беспокойством за возможное ее «социальное и общественное звучание» внутри семьи, школы, которую посещают дети, и других социальных групп.

Изменения соматопсихического равновесия не бывают, однако, односторонними. Если их рассматривать как прямую связь в системе, то системе всегда сопутствует и обратная связь. Особенности взаимодействия прямой и обратной связи в общем и создают единство клиники соматической болезни. Обратная связь привносит новые качества, видоизменяя соматопсихическое равновесие в целом, а также особенности психики больного.

Надо отметить, что общие тенденции формирования клиники психических расстройств определяются рядом обстоятельств, и в частности особенностями преморбидного состояния психики соматического больного.

Преморбидное состояние – состояние, имевшее место до начала болезни. Преморбидное состояние психики соматического больного определяет не только факт возникновения нервно-психических расстройств в клинике внутренних болезней, но и особенности их клиники.

По особенностям преморбидного состояния можно выделить три группы лиц:

1. Психически больные, находящиеся на разных этапах болезни, у которых болезнь внутренних органов может: а) усилить, усложнить течение психической болезни; б) спровоцировать новый приступ психической болезни или вызвать ее рецидив; в) привести к послаблению течения основного психического заболевания.

2. Психопатические личности в разных фазах развития психопатии. В целом имеет место следующая закономерность: чем более значительны, массивны аномалии личности, патологические изменения ее, тем с меньшей критикой оценивает больной свою соматическую болезнь и тем ниже становится возможность выбора эффективных форм помощи, и наоборот. Развившаяся у них соматическая болезнь сопровождается различными изменениями психики: а) клиническими явлениями декомпенсации самой психопатии; б) явлениями компенсации психопатических расстройств; в) формированием собственно соматогенных расстройств психики, в содержании которых преобладают радикалы изменений психики, типичные для клиники соответствующего варианта психопатии.

3. Психически здоровые лица. Их особенности психического реагирования индивидуально неодинаковы в связи с различием личности. Изменения у преморбидно психически здоровых лиц в первую очередь обусловлены особенностями ведущей причины болезни.

Болезнь меняет восприятие и отношение больного к окружающим событиям, к самому себе, в результате болезни для него создается особое положение среди близких людей, иное положение в обществе.

Наиболее общими изменениями психики у соматических больных можно считать перестройку интересов от внешнего мира к собственным ощущениям, к функциям собственного тела, к ограничению интересов. При этом происходят различные изменения всех сторон личности: меняются аффективная настроенность, мимика, речь. При серьезной угрозе жизни и благополучию может измениться восприятие времени в виде его ускорения или замедления.

Каждая болезнь кроме типичных для нее клинических проявлений всегда сопровождается большими или меньшими изменениями психики больного.

В некоторых случаях, например, при органических поражениях центральной нервной системы, эндогенных психических болезнях и нейроинфекциях, изменения и расстройства психики могут быть обусловлены стойким и глубоким повреждением деятельности мозга. В других, в частности, при острых общих инфекционных заболеваний и при массивных острых экзогенных интоксикациях, например, алкоголем, наркотиками, ядами, нарушения психики могут быть вызваны преходящими изменениями деятельности головного мозга. Однако появление изменений психики при соматических болезнях не ограничивается этими двумя примерами.

Любая болезнь, даже если она не сопровождается разрушительными изменениями в биологических формах мозговой деятельности, обязательно видоизменяет психику больного вследствие появления новых, отсутствовавших до болезни форм реагирования больного на болезнь. В таких случаях речь может идти о влиянии страхов, беспокойств, волнений больного на его личность.

Аутопсихогении. Такого рода беспокойства имеют, как правило, сложный характер и включают в себя индивидуальные опасения. Например: «Чем мне угрожает болезнь?» Надо сказать, что эти опасения всегда тесно взаимосвязаны с опасениями, имеющими общественный характер. Например, в связи со сложившимся в обществе особым отношением к некой болезни, с особенностями ее социального звучания. Такой вариант опасений особенно ясно выступает при заразных, социально опасных болезнях, таких, как: СПИД, чума, холера, сифилис, туберкулез и др.

В клинической картине болезней эти особенности опасений больного проникают одна в другую, а каждая из них может приобретать качественно особое значение.

Например, даже ангина у члена семьи, в составе которой имеются дети, подверженные инфекционным болезням, сопровождается не только индивидуальными опасениями, но и беспокойством за возможное ее «социальное и общественное звучание» внутри семьи, школы, которую посещают дети, и других социальных групп.

Изменения соматопсихического равновесия не бывают, однако, односторонними. Если их рассматривать как прямую связь в системе, то системе всегда сопутствует и обратная связь. Особенности взаимодействия прямой и обратной связи в общем и создают единство клиники соматической болезни. Обратная связь привносит новые качества, видоизменяя соматопсихическое равновесие в целом, а также особенности психики больного.

Надо отметить, что общие тенденции формирования клиники психических расстройств определяются рядом обстоятельств, и в частности особенностями преморбидного состояния психики соматического больного.

Преморбидное состояние – состояние, имевшее место до начала болезни. Преморбидное состояние психики соматического больного определяет не только факт возникновения нервно-психических расстройств в клинике внутренних болезней, но и особенности их клиники.

По особенностям преморбидного состояния можно выделить три группы лиц:

1. Психически больные, находящиеся на разных этапах болезни, у которых болезнь внутренних органов может: а) усилить, усложнить течение психической болезни; б) спровоцировать новый приступ психической болезни или вызвать ее рецидив; в) привести к послаблению течения основного психического заболевания.

2. Психопатические личности в разных фазах развития психопатии. В целом имеет место следующая закономерность: чем более значительны, массивны аномалии личности, патологические изменения ее, тем с меньшей критикой оценивает больной свою соматическую болезнь и тем ниже становится возможность выбора эффективных форм помощи, и наоборот. Развившаяся у них соматическая болезнь сопровождается различными изменениями психики: а) клиническими явлениями декомпенсации самой психопатии; б) явлениями компенсации психопатических расстройств; в) формированием собственно соматогенных расстройств психики, в содержании которых преобладают радикалы изменений психики, типичные для клиники соответствующего варианта психопатии.

3. Психически здоровые лица. Их особенности психического реагирования индивидуально неодинаковы в связи с различием личности. Изменения у преморбидно психически здоровых лиц в первую очередь обусловлены особенностями ведущей причины болезни.

Наибольшее значение для практической деятельности врача представляет патогенное влияние соматического состояния на психику. Под ним подразумевается не что иное, как нарушение психической деятельности человека в условиях соматической болезни. Сегодня является установленным, что имеются два основных вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: соматогенный и психогенный.

Соматогенное влияние болезни на психику. Оно связано с непосредственным воздействием на центральную нервную систему соматических вредностей (нарушение гемодинамики или интоксикация) и самих интенсивных болевых ощущений.

Особенно большую роль соматогенные влияния на психику играют при врожденных пороках сердца и заболеваниях почек. Мучительная боль бывает при метастазах злокачественных опухолей в позвоночнике. Интенсивная боль, накапливающиеся в крови вредные вещества или кислородная недостаточность, непосредственно воздействуя на головной мозг, вызывают нарушения в нервно- психической сфере. Комплекс нарушений в нервно-психической сфере при этом часто называют соматогенией.

По своей структуре соматогении характеризуются полиморфизмом проявлений - от неврозоподобных нарушений до психотических (с бредом, галлюцинациями) расстройств (схему психосоматических взаимоотношений см. на рис. 8.1).

Рис.

(В.В. Николаева, 1987 г.)

Психогенное влияние болезни на психику. Следует признать, что интоксикационное воздействие на центральную нервную систему наблюдается лишь при некоторых соматических заболеваниях. Основной же формой влияния соматического заболевания на психику человека является психологическая реакция личности на факт заболевания, его последствия, имеющиеся при болезни астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием «внутренняя (или аутопластическая) картина болезни». Последняя характеризуется формированием у больного определенного рода представлений и знаний о своем заболевании.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудрова, С.П. Боткина, Г.А. Захарьина, Н.И. Пирогова и др. В последующем клинико-личностный подход развивался на основе положении нервизма (И.М. Сеченов, И.П. Павлов) и кортиковисцеральной теории (К.М. Быков, И.Т. Курцин). Соматопсихиче- ское направление как таковое, в центре внимания которого находится влияние соматической болезни на личность, было заложено в трудах психиатров С.С. Корсакова, П.Б. Ганнушкина, В.А. Гиляровского, Е.К. Краснушкина, В.М. Бехтерева.

Болезнь как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении всей внутренней картины болезни. С одной стороны, телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении внутренней картины болезни определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями. С другой - болезнь создает трудную для больного жизненно-психологическую ситуацию. Она включает в себя множество разнородных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе.

Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на собственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию. В механизме взаимоотношения психики и психики (сомы) большую роль играет так называемый механизм «замкнутого круга». Нарушения, первоначально возникающие в соматической (равно, как и в психической) сфере, вызывают реакции в психике, а последние являются причиной дальнейших соматических (психических) нарушений. Так по замкнутому кругу развертывается вся картина болезни.

В литературе для описания субъективной стороны заболевания используется большое количество терминов. Внутренняя картина болезни в понимании известного терапевта А.Р. Лурия (1944 г.) не соответствует обычному пониманию субъективных жалоб больного. Структура ее в отношении как сенситивной, так и интеллектуальной части аутопластической картины болезни.

Переживание болезни (Е.А. Шевалев, В.В. Ковалев, 1972 г.) - общий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощущения, психогенные реакции и другие психические образования, связанные с болезнью. «Переживание болезни» тесно связано с понятием «сознание болезни», хотя и неидентично. Отношение к болезни (Л.Л. Рохлин, 1957 г., К.А. Скворцов, 1958 г.) вытекает из понятия «сознание болезни», что и формирует соответствующее реагирование на болезнь. Отношение к болезни складывается из восприятия больным своей болезни, ее оценки, связанных с ней переживаниях и вытекающих из такого отношения намерений и действий.

Многообразие терминов, в которых описывается субъективная сторона болезни, характерно для отечественных и зарубежных исследователей. В большинстве современных психологических исследований внутренней картины заболевания при различных нозологических формах болезней в ее структуре выделяются следующие взаимосвязанные стороны (уровни):

Болевая - уровень ощущений, чувственный уровень: локализация

болей и других неприятных ощущений, их интенсивность И Т.П.;

• эмоциональная - связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;
• интеллектуальная - рационально-информационный уровень: связан с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;
• волевая - мотивационный уровень: связан с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которая определяет масштаб переживаний (С.С. Либих, 1979 г.) и всего поведения (рис. 8.2).

Между истинным положением дел со здоровьем и моделью болезни больного часто нет знака равенства. Значение болезни в восприятии больного может как преувеличиваться, так и приуменьшаться, вплоть до полного отрицания болезни как таковой.

Рис. 8.2.

При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача. При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии - склонны их недооценивать.

При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью дисси- муляции или из-за страха ее последствий. Лнизогнозия - полное отрицание болезни как таковой; типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отношение к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей болезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента, хотя полного соответствия часто не наблюдается (как, например, при ано- зогнозиях).

Даже при психических заболеваниях больной не может не давать естественных, психологически понятных и характерных для его личности реакций на свое заболевание. Причем у некоторых больных имеется иногда смутное и неотчетливое осознание своей болезни, но бывает и так, что отчетливое осознание болезни может сочетаться с безразличным, тупым отношением к ней.

Степень осознанности своей болезни больным может нарушаться при некоторых очаговых поражениях мозга. Так, поражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватная внутренняя картина болезни, в то время как при поражении задних отделов правого полушария наблюдалось сочетание адекватного когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватным эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями.

Неадекватная внутренняя картина болезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лобной доли мозга также сопровождается расхождением между когнитивными и эмоциональными планами внутренней картины болезни (Т.В. Виноградова, 1979 г.).

Задача врача - коррекция модели болезни, коррекция масштаба переживаний. Однако при коррекции внутренней картины болезни следует учитывать множество факторов. Так, если для успешного лечения алкоголизма анозогнозию требуется ликвидировать, то нет однозначного ответа, надо ли устранять таковую при онкологических заболеваниях.

Определяющие факторы внутренней картины болезни. В ряду личностных факторов, играющих роль в развитии, формировании, течении, прогнозе болезни, большое значение имеют особенности отражения реакции - внутренняя картина болезни.

Во внутренней картине болезни рассматривают три уровня:

• 1) сенситивный - ситуация клинического неблагополучия;
• 2) оценочный - переработка, интеграция и оценка данных, полученных на первом этапе;
• 3) сложившихся отношений - полное становление внутренней картины болезни.).

Факторы, влияющие на внутреннюю картину болезни:

• самооценка собственного здоровья (ипохондрическая и эйфорическая) и соответственно признание болезни и роль пациента;
• типы реакции на болезнь при различной патологии;
• зависимость реакции на болезнь от социального статуса;
• понимание больным причин болезни;
• зависимость внутренней картины болезни от локализации очага поражения в мозге, в частности при поражении заднего отдела левого полушария, с неадекватным эмоциональным проявлением. Формы эмоционально-личностного реагирования на болезнь:
• адекватная установка на лечение - наблюдается чаще у лично- стно зрелых пациентов;
• с рационализирующим отношением - чаще у больных, у которых значимым было следование социальным нормам;
• с выраженной фиксацией на болезненных ощущениях и избирательный подход к лечебным процедурам;
• паническое - настрой на лечение и хаотическое поведение;
• формальное признание при пассивном восприятии лечения - чаще у больных с истерическими и эксплозивными чертами личности с высоким уровнем притязаний;
• игнорирование - чаще у стеничных, с завышенной самооценкой, преобладанием демонстративного поведения.

Существует взаимосвязь между отношением к болезни и социально-трудовой адаптацией при ипохондрическом и паническом проявлением дезадаптации, при рационализирующем и пассивном (незначительное снижение социального функционирования). Искаженное восприятия болезни наблюдается в семьях, где у родителей были неадекватное представление о болезни и неправильное отношение к лечению.

Знание структуры внутренней картины болезни позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных (коррекция масштаба переживаний, например при паническом и ипохондрическом проявлениях), способствовать достижению осознания факта формирования адекватного к ней отношения (при отрицании).

В качестве примера приведем работу Е.Б. Чалой о внутренней картине болезни у больных с ишемическим инсультом . В последние годы при соматических системных заболеваниях (к которым относится и атеросклероз сосудов) исследователи все большее внимание уделяют вопросам взаимоотношения личности и болезни, которые могут играть определенную роль в механизме становления психических нарушений. Физические страдания, изменение жизненного стереотипа у больных, перенесших инсульт, порождают субъективное переживание болезни, неоднозначное у различных больных.

Сознание болезни, совокупность переживаний, возникающих в связи с заболеванием, объединены, как известно, понятием «внутренняя картина болезни». Структура внутренней картины болезни в соматической клинике включает в себя не только восприятие болезни, но и изменение личности, вызванное заболеванием.

Отношение к болезни, по существу, интегрирует все психологические категории, в рамках которых анализируется понятие внутренней картины болезни. Это и знание о болезни, ее осознание личностью, понимание роли и влияния болезни на социальное функционирование, эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с болезнью. Отношение к болезни всегда значимо. Оно оказывает определенное влияние на другие стороны отношений личности, что проявляется в поведении больного, его взаимоотношениях с окружающими, адаптации и дезадаптации.

Стратегия адаптивного и дезадаптивного поведения больных в настоящем и будущем отражает защитно-приспособительный механизм личности. С позиций учения Г. Селье (1960 г.) об адаптационном синдроме, мозговой инсульт является болезнью адаптации. Он развивается в результате стрессогенного влияния факторов риска, а последствия инсульта (в том числе двигательные нарушения) оказывают стрессирующее влияние и значительно ограничивают адаптационные возможности организма.

Типы отношения к болезни могут служить в качестве психотерапевтических мишеней. Знание о них способствует выработке адаптивного механизма психосоматических больных (Л.И. Вассерман и др., 1987 г.). Тип отношения к болезни можно рассматривать как один из патогенетических факторов, определяющих психогенное звено в развитии различных (прежде всего пограничных) психопатологических состояний при соматических и тем более психосоматических заболеваниях. К последним можно отнести сосудистую патологию головного мозга и их осложнения - инсульты.

Чалой Е.Б. исследован 161 больной (мужчин - 109, женщин - 52), в возрасте от 35 до 68 лет (средний возраст - 55 лет), перенесших ишемический инсульт. В основной группе преобладали синтонные, в контрольной - тревожно-мнительные преморбидные особенности личности. Изучение внутренней картины болезни проводилось с помощью психологической диагностики типов отношения к болезни (Л.И. Вассерман).

При обобщающем анализе профиля шкальных оценок применялись выделенные авторами три блока. В первый включены типы с социально адаптивной направленностью отношения к болезни: гармоничный (Г), эргопатический (Р), анозогнозическй (3). Во второй - титы с наличием личностной дезадаптации интрапсихической направленности: тревожный (Т), ипохондрический (И), неврастенический (Н), меланхолический (М), апатический (А). Третий блок содержит типы с интерпсихической направленностью дезадаптации: сензитивный (С), эгоцентрический (Я), паранойяльный (П), дисфорический (Д).

В структуре внутренней картины болезни выделялись сензитивный, эмоциональный, волевой, когнитивный компоненты закономерности формирования внутренней картины болезни изучались во взаимосвязи с психопатологическими синдромами, а также степенью выраженности двигательных нарушений, полушарной локализацией очага деструкции, преморбидными особенностями личности, возрастом больных.

При изучении внутренней картины болезни на позднем восстановительном этапе группу с социально адаптивной направленностью внутренней картины болезни составили 54,5% (36 больных), из них 21 больной основного контингента и 15 - контрольного.

В основной группе пациентов выделены типы:

• Р - уход от болезни в работу, стремление продолжать активную деятельность, несмотря на болезнь, и обусловленное этим избирательное отношение к лечению - 47,6% (десять больных);
• Г - трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки тяжести болезни стремлением во всем содействовать успеху лечения - 38% (восемь больных) и его сочетания с Т-П (трое больных) и Р (один больной);
• 3 - с недооценкой тяжести своего состояния, недобросовестным отношением к лечению - 8,3% (трое больных).

В контрольной группе больных у 60% (девять человек) установлен Р, у 40% (шесть человек) - Г типы.

Поскольку одним из существенных факторов, определяющих структуру внутренней картины болезни, является возраст, ожидалось наличие определенного различия в типах реагирования на болезнь у лиц разного возраста. Достоверное превалирование в основном контингенте больных пресенильного возраста (57%, 12 человек, р

Значимая тенденция преобладания Г типа у больных пресенильного возраста выявлялась не в основном, а в контрольном контингенте. Р тип установлен у относительного большинства больных пресенильного возраста (60%) только в основном контингенте больных, в то время как 3 - у лиц позднего зрелого возраста (66%), которым более свойственны потребности «продолжать получать от жизни все, несмотря на болезнь», т.е. у них страдал прежде всего когнитивный уровень оценки болезни.

Выявленные соотношения позволяют предположить, что у больных старшего (пресенильного) возраста имела место относительная адаптация к неблагоприятным соматическим состояниям по мере старения организма («недугам» старости) более адекватное и критическое к ним отношение и, как результат, тенденция к формированию внутренней картины болезни с социально адаптивной направленностью (особенно Г типа).

Внутренняя картина болезни тесно переплетается с механизмом психопатологической симптоматики, являясь в некоторой степени ее порождением. В основном контингенте установлена статистически достоверная связь адаптивного блока внутренней картины болезни с наиболее благоприятным для реабилитации астеническим синдромом (42,%, девять больных, р

Полученные соотношения, вероятно, обусловлены тем, что наличие двигательного дефекта в большей степени, чем при отсутствии такового в случаях сосудистого заболевания, затрагивает эмоциональные стороны личностного реагирования и «стимулирует» обострение таких присущих пресенильному возрасту психологических черт, как повышенная тревожность в отношении «смертельных» болезней, в частности повторного инсульта.

В большинстве случаев (81,82%, девять больных) у этой группы больных выявлен С тип (с боязнью стать обузой для близких и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с болезнью).

В результате проведенного исследования установлено: у больных с нарушением двигательных функций (НДФ) по мере удаления от начала инсульта отмечается статистически значимое преобладание де- задаптивных (по сравнению с адаптивными) типов внутренней картины болезни, в то время как у больных контрольного контингента такая тенденция отсутствует при общей склонности дезададаптивных типов к нарастанию. Это обстоятельство позволяет свидетельствовать о дополнительном влиянии двигательной депривации на формирование неблагоприятного для реабилитации отношения к болезни.

Превалирующее (по отношению к органическому процессу) значение фрустрирующего влияния хронического психоэмоционального стресса, обусловленного НДФ, в формировании внутренней картины болезни определяется нивелированием (и даже инверсией) роли пре- морбида в ее становлении, так как в контрольном контингенте зависимость типа внутренней картины болезни от особенностей преморбид- ных свойств личности проявляется достаточно четко. Сосудистый процесс в силу своей выраженной динамичности и генерализованно- сти в определенной степени нивелирует патопсихологические проявления, зависящие от локализации очага поражения, что предполагает воздействие дополнительного психотравмирующего фактора (НДФ) на становление внутренней картины болезни.

В контрольной группе отмечались или определенная нивелировка межполушарной асимметрии, обусловленная особенностями сосудистого процесса, или адекватная локализации очага поражения - реакция на болезнь. В позднем восстановительном и раннем резидуальном этапах формирование адаптивных типов отмечено преимущественно у больных пресенильного возраста в связи с возрастной адаптацией к «недугам» старости. В позднем резидуальном этапе адаптация снижается в силу более выраженных органических изменений. Адекватное отношение к болезни с выраженной мобилизацией мотивации на ее преодоление формируется у более молодых персон. Социально адаптивным типам внутренней картины болезни в позднем восстановительном и раннем резидуальном этапах, а в позднем резидуальном этапе только Г типу внутренней картины болезни, соответствовала наименее тяжелая (астеническая и неврозоподобная) симптоматика. Р тип внутренней картины болезни на позднем резидуальном этапе со стремлением к компенсации (гиперкомпенсации) утраченных функций с неадекватным эмоциональным уровнем внутренней картины болезни обусловливал проявление разнообразной по тяжести (астено-депрессивной и психопатоподобной) симптоматики.

Участие психотравмы (двигательной депривации) в формировании и дезадаптивных типов внутренней картины болезни подтверждается также развитием у основного контингента больных на всех этапах последствий инсульта синдромов, в этиопатогенезе которых психогения играет значительную роль - астено-депрессйвный и психопатоподобный. У контрольного контингента больных с адаптивными и дезадап- тивными типами внутренней картины болезни на всех этапах диагно- стировалсяь астенический неврозоподобный синдром, за исключением больных с интрапсихическим блоком внутренней картины болезни раннего резидуального этапа, у которых выявлена астено- депрессивная симптоматика, соответствующая как тревожномнительным преморбидным особенностям личности этих больных, так и М типу внутренней картины болезни.

В позднем восстановительном этапе у больных основного контингента Г наиболее грубые НДФ (гемиплегии) обусловливали развитие только дезадаптивных типов реагирования на болезнь, а легкие (сен- сопирамидный дефицит) - только адаптивные, что подтверждало психогенное влияние двигательной депривации на формирование типов внутренней картины болезни. У больных контрольного контингента на этом этапе в 2 раза больше адаптивных типов внутренней картины болезни, чем у основного.

В раннем и позднем разидуальных этапах у больных с выраженными НДФ выявлялись типы как адаптивный, так и дезадаптивной направленности, причем установлен высокий процент Р и С типов, что свидетельствовало о заострении сензитивных характеристик личности и выраженной мобилизации мотивации, направленной на преодоление болезни (как компенсаторной, так и гиперкомпенсаторной).

Полученные данные указывают на специфический паттерн изменений системы отношений при цереброваскулярной патологии (в частности, последствий ишемического инсульта), который реализуется в условиях относительно адекватного принятия социально заданной роли пациентов на уровне пограничных нервно-психических расстройств.

В любом обществе больной обладает особыми правами и сниженной степенью ответственности перед обществом. Его статус определяется правами и обязанностями, тесным образом связанными между собой. По Н.И. Мельченко , во-первых, болезнь освобождает от профессиональной деятельности и ответственности, больной временно нетрудоспособен. Во-вторых, временная нетрудоспособность дает право на помощь общества. Правом получения медицинской помощи пользуются все категории лиц (заключенные, военнопленные и т.д.). Это право закреплено в Конституции РФ. В- третьих, в зависимости от тяжести соматического страдания внутри контингента больных, если речь идет об оказании помощи в условиях массового поражения населения (война, эпидемия, стихийные бедствия), очередность ее оказания определяется тяжестью состояния (Н.И. Пирогов «Сортировка раненых»), а не такими показателями, как социальный статус до болезни, имущественное положение. Наряду с тяжестью болезни учитываются пол и возраст больного (женщины, дети, старики пользуются привилегиями). Но так происходит не везде и не всегда (например, в Спарте физически недоношенных младенцев лишали жизни).

На социальном уровне помощь больным оказывает особая отрасль социального обеспечения - медицина.

Кроме прав, у больного есть обязанности. Первая и основная обязанность больного - стремиться к выздоровлению, активному сотрудничеству с врачом. «Если больной не виновен в болезни, то по крайней мере виновен в потере веры в выздоровление», - считает общество. Если больной не хочет выздоравливать, т.е. лечиться, общество отказывает ему в социальном статусе больного (например, в выдаче больного листа). Существуют особые условия выписки из стационара за нарушение режима лечения. Официальным подтверждением болезни являются визит к врачу и установление диагноза. Без визита к врачу пациент не получит больничного листа и не приобретет официальный статус больного.

Вторая обязанность больного касается случаев так называемых особых болезней (СПИД, особо опасные инфекции, некоторые формы психических заболеваний), страдающих которыми общество принуждает лечиться.

И наконец, третья: поскольку больной обязан выздороветь, он должен сотрудничать с врачом - подвергаться неприятным и порой болезненным процедурам, принимать лекарства. В медицине это называется деонтологией (должным поведением больного). Если больной отказывается от этой обязанности, врач (психолог) чувствует себя незаслуженно ущемленным в своих правах и проявляет завуалированную агрессию по отношению к больному, фрустри- рующему его чувство профессионального самоуважения.

В цивилизованном обществе больной имеет право лишь на помощь дипломированного врача, статус которого официально подтверждает диплом. Во многих странах знахарство преследуется по закону в уголовном порядке.

Оплату и пользование больничным листом общество также лимитирует (до четырех месяцев), а далее либо больной переводится на инвалидность, либо снова приступает к работе.

В некоторых странах материальная и социальная помощь инвалидам не оказывается. Среди всех контингентов пациентов наименьшими правами обладает психически больной, в определенном смысле являющийся постоянным объектом агрессии социума. По тому, как общество относится к психически больным, можно судить о том, насколько оно гуманно и цивилизованно. Несмотря на декларацию прав и социальных свобод, которыми обладает член общества, в том числе психически больной, любое общество так или иначе пользуется правом на агрессию по отношению к нему. В любом обществе психотику принадлежат самые низкие права, поскольку он не несет ответственности перед обществом, что обусловлено юридическим критерием невменяемости.

Личность всегда выступает в структуре социальных отношений. Н.И. Мельненко совершенно справедливо отмечает, что болезнь - не индивидуальное дело больного. Она отражается на всех социальных группах, в которые включен заболевший.

Основными в системе связей больного являются внутрисемейные отношения. В результате болезни нарушаются внутренняя сплоченность семьи, ее интеграция. В патриархальном обществе болезнь одного из членов семьи воспринималась как опасность для всех. Нарушение семейной иерархии, ее дезинтеграция зависят от того, кто заболел (болезнь, например, главы семьи, приводит к перераспределению внутрисемейных ролей). В профессиональном коллективе болезнь формального и неформального лидеров воспринимается по-разному: болезнь истинного лидера сопровождается «пустотой», эмоциональной реакцией «потери».

В результате болезни человек попадает в новую социальную структуру, вынужден в ней адаптироваться, определять в ней свое место, осваивать новые роль и статус. Больной в воспитальной среде часто бывает фрустрирован не только вследствие болезни как таковой, но и в результате нарушений в сфере межличностного общения. Большое значение для эффективной терапии имеет психологический климат медицинского учреждения, проявляющийся в индивидуально-психологическом подходе к терапии каждого конкретного пациента или в безличной установке на лечение болезни.

Принцип классификации медицинских учреждений требует определить, кто, кого и в каких условиях лечит. Медицинские учреждения делятся:

• по условиям лечения - на государственные и негосударственные;
• по возрастному критерию находящихся в нем больных - на детские, подростковые, геронтологические и др.;
• по характеру оказываемой помощи - на хирургические, терапевтические и т.д.;
• по объему и специализации оказываемой помощи - на кардиологические, пульмонологические, гастроэнтерологические;
• по режиму лечения - открытые и закрытые;
• по продолжительности пребывания пациента - стационары, полустационары (дневные и ночные), поликлиники и специализированные диспансеры.

Даже внутри одной медицинской специальности можно продолжать это деление. Так, в психиатрии существуют клиники для умственно отсталых, для лиц с отклоняющимся поведением, наркологические стационары, специализированные психиатрические больницы.

В связи с объемом и направлением оказываемой медицинской помощи лечащий коллектив может быть более или менее однородным. В психиатрии «структурная единица» анализа межперсональных отношений - не только «врач - больной», а целая система: врач, больной, медицинский психолог, социальный работник, реа- билитолог.

К сожалению, далее отмечает Н.И. Мельченко, система организации лечебной работы в психиатрических стационарах до настоящего времени во многом рутинна и ригидна, построена на принципе подавления личности. Часто условия, создаваемые для межличностного конфликта «врач - больной», заложены в самой системе организации работы психиатрического стационара: встречи врача с больным напоминают визиты следователя к заключенному. Болезненную диссоциацию личности усиливает расслоение коллектива, в котором вместо слаженной команды работают разноориентированные специалисты; не выработан единый терапевтический стиль. Кроме того, изоляция больного от среды, его стремление к аутизму усиливается безразличным отношением медицинского коллектива к его изоляции (чему особенно способствуют решетки и замки). Защитные же реакции больного, например агрессия, наталкиваются на еще большую агрессию и усиливают ее.

Медицинский коллектив, терапевтическое сообщество прежде, чем начинать лечение, должны иметь общие цели и задачи, т.е. выступать единой монолитной командой. Общность заключается в разумном разделении функций, направленном на объединение совместных усилий.

Среда лечебного учреждения, его психологический климат могут оказать пагубное или целительное влияние на пациента. Больничная среда начинается с интерьера здания. Терапевтическая обстановка в больнице подразумевает гигиену и эстетику, культ встречи пациента, систему информирования пациента об условиях в стационаре и лечебном режиме, единый стиль поведения всех членов коллектива. Напряженность в отношениях между членами коллектива усиливает тревогу пациента.

Важным является палатность размещения больных в стационаре, поскольку в палате, как правило, создается особый коллектив. Он может быть гармоничным или, наоборот, характеризоваться напряженностью во взаимоотношениях, что порождает негативное эгротогенное влияние. Перевод из палаты в палату, из отделения в отделение может быть воспринят пациентом как мера стеснения и наказания.

Принципы гуманного отношения к пациенту предполагают уважение его личного достоинства и отсутствие фрустрации основных потребностей. Фрустрация больного в условиях стационара часто проявляется так называемым синдромом госпитализма. Для предупреждения его развития следует помнить, что:

• стены лечат - больной должен чувствовать безопасность своего места нахождения. Обстановка и стиль обслуживания должны быть приближены к домашней атмосфере;
• специальное место и время должны быть отведены для встречи пациента с его посетителями;
• необходимо соблюдение психологических норм, прежде всего снятие страха и тревоги в процессе обследования, диагностики, подготовки к значимым процедурам;
• следует обеспечить правильную подачу информации о болезни и ее лечении с использованием позитивных формулировок (вместо тактики запугивания негативным результатом терапии делать акцент на позитивном результате своевременного лечения.

• См.: Чалая Е.Б. Внутренняя картина болезни у больных отдаленного периодаишемического инсульта //Нейропсихология и психофизиология индивидуальныхразличий. - М,-Оренбург, 2000. - С. 60-75.
• См.: Психолог в здравоохранении: вопросы диагностики коррекции и суперви-зии /Под ред. Н.И. Мельченко и Г.В. Акопова. - Самара: Самарский ГПУ,1999. - С. 16-38.