Алгоритмы практических навыков по объективному исследованию пациента (общий осмотр, исследования по системам). Алгоритм обследования пострадавшего Обследование пациента в соответствии с алгоритмом
Обучение студентов методам обследования больного - одна из важнейших задач пропедевтической терапии. Определяющее зна-чение для диагностики имеет расспрос (собирание анамнеза), по-зволяющий врачу ориентироваться в характере заболевания. Меж-ду тем, овладение этим методом обследования представляет оп-ределенные трудности, особенно для студентов 3 курса, впервые приступивших к изучению практической медицины. Еще не имея представления о клинической картине той или иной болезни, сту-дент должен выявить не только ее симптомы, но и объяснить их происхождение и значимость (т.е. овладеть семиологией).
Стремление выработать у будущих врачей последователь-ность и логичность клинического мышления в процессе обследова-ния больного и послужило поводом для создания настоящей схемы истории болезни, которая не вносит каких-либо конструктивных из-менений в общепринятый в терапевтических клиниках план обсле-дования больного.
Однако мы сочли целесообразным добавить в существующую схему некоторые изменения. Так, вопросы по выявлению и харак-теристике тех или иных симптомов болезни представлены в той последовательности, которая, на наш взгляд, дидактически явля-ется наиболее правильной. Дано латинское обозначение различ-ных симптомов.
В настоящем издании были исправлены имеющиеся ранее не-точности и внесены определенные дополнения.
Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней профессор Н.П. Шилкина
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия, имя, отчество больного
2. Возраст
4. Образование
5. Место работы
6. Занимаемая должность
7. Домашний адрес
8. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренных больных - часы и минуты).
РАССПРОС БОЛЬНОГО (Interrogatio)
I. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ
Для их выяснения больному задается вопрос: "Что Вас беспо-коит?" или "На что жалуетесь?".
Подробно описываются все жалобы с полной характеристикой каждого признака (симптома) болезни. Вначале указываются глав-ные (ведущие), а затем общие жалобы. При наличии лихорадки она ставится на первое место.
ПАМЯТКА ПО СЕМИОТИКЕ ЖАЛОБ ПО СИСТЕМАМ
А. ЛИХОРАДКА (febris)
1. Характер повышения температуры (быстрый подъем или постепенный, с предшествующим ознобом или без озноба) и пределы ее колебаний в течение суток.
2. Длительность лихорадочного периода. Снижение темпера-туры (что снижает температуру).
3. Пот, его интенсивность и время появления (в период сниже-ния температуры, в течение всех суток, ночной пот).
Б. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
1. Кашель (tussis):
Постоянный, периодический, приступообразный;
Ритм, тембр кашля;
Время и условия появления;
Характер кашля (сухой или с мокротой).
2. Мокрота (sputum):
Количество за сутки и время наибольшего отхождения;
Консистенция;
Характер;
Количество слоев, их характеристика.
3. Кровохарканье (haemoptoe):
Количество (прожилки или чистая кровь в мл.);
Цвет крови (алая, темная, ржавого или малинового цвета);
Наличие пузырьков воздуха (пенистая мокрота);
Частота кровохарканья и условия его появления.
4. Боли (dolor) в грудной клетке:
Локализация;
Характер боли;
Связь с дыханием, кашлем, физической нагрузкой,
Иррадиация боли.
5. Одышка (dyspnoe) см. следующий пункт.
В. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
1. Боли в области сердца:
Локализация (за грудиной, над областью сердца, в области верхушечного толчка);
Условия возникновения (при физической нагрузке, волнении, в покое и т.д.);
Постоянные или приступообразные (частота и продолжитель-ность);
Интенсивность;
Характер боли (сжимающие, колющие, ноющие);
Иррадиация;
Сопутствующие симптомы (ощущение тоски, страха, слабость, холодный пот, головокружение);
Факторы, облегчающие боли.
2. Одышка:
Степень выраженности - при физической нагрузке, в покое, в зависимости от положения больного, при разговоре;
Приступы удушья (asthma): время появления, связь с физиче-ским напряжением, волнением и другими воздействиями; частота приступов, их продолжительность; сопутствующие симптомы; усло-вия, при которых наступает облегчение.
Ощущение перебоев сердца
Сердцебиение (palpitatio cordis):
Постоянно или приступами;
Интенсивность и длительность;
Условия появления (при физической нагрузке, волнении, при перемене положения, в покое);
Частота приступов.
5. Нарушение периферического кровообращения:
Боли в икроножных мышцах (перемежающаяся хромота - claudicatio intermittens);
Онемение пальцев (симптом "мертвого пальца").
6. Отеки (oedema):
Локализация;
Выраженность (пастозность, анасарка, водянка);
Время появления (утром, к вечеру).
Г. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
1. Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полно-стью отсутствует (anorexia), извращен. Отвращение к пище (мяс-ной, жирной).
2. Насыщенность: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.
3. Жажда (polidipsia) - количество выпиваемой жидкости в су-тки. Сухость во рту.
4. Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый.
5. Глотание и прохождение пищи по пищеводу: болезненное, затрудненное (dysphagia).
6. Слюнотечение.
7. Отрыжка: время ее появления и характер (воздухом - eructatio, пищей - regurgltatio), прогорклым маслом, кислым, с гни-лостным запахом.
8. Изжога (pyrosis): связь с приемом и видом пищи. Что облегчает?
9. Тошнота (nausea): зависимость от приема пищи и ее харак-тера.
10. Рвота (vomitus):
Время появления (натощак, через какое время после приема пищи или независимо от него);
Количество и характер рвотных масс (съеденной пищей, жел-чью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т.д.);
Их запах (гнилостный, кислый и пр.), без запаха;
Предшествует ли тошнота;
Наступает ли облегчение после рвоты.
11. Боли в животе;
Локализация;
Условия возникновения (после еды, физической нагрузки, волнений);
Зависимость от времени приема (сразу после еды, через несколько часов, голодные и ночные боли) и характера пищи (жир-ная, острая и т.д.);
Характер боли (острая, тупая, ноющая, чувство распирания или тяжести в подложечной области, приступообразная или посто-янно нарастающая);
Длительность;
Иррадиация;
Сопутствующие явления;
Факторы, облегчающие боли (рвота, прием пищи или меди-каментов, тепло, холод, и т.д.).
12. Вздутие живота (meteorismus). Отхождение газов
13. Характеристика стула:
Регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после ка-ких-либо мероприятии (клизма, слабительное);
Запоры (поскольку дней бывает задержка стула);
Поносы (с чем связаны, частота стула в сутки);
Наличие тенезмов;
Характер каловых масс (колбасовидиые, жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара, "овечьего кала", ленто-видные и пр.), цвет и запах кала, примеси (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, гельминты);
Выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее).
14. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода.
Д. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
1. Боли в поясничной области:
Характер болей (тупые, острые);
Постоянные или приступообразные;
Иррадиация;
Длительность;
Факторы, способствующие появлению или усилению болей и их облегчению.
2. Мочеиспускание: болезненное, свободное, обычной струёй, тонкой, прерывистой. Частота мочеиспускания (днем и ночью).
3. Количество мочи за сутки.
4. Цвет мочи: обычный (соломенно-желтый), темный, цвета "мясных помоев", пива. Прозрачность мочи.
5. Наличие крови во время мочеиспускания: в начале, во всех порциях, в конце
6. Наличие непроизвольного мочеиспускания.
Е. МЫШЦЫ, КОСТИ, СУСТАВЫ
1. Боли в мышцах, костях, суставах:
Характер болей, летучесть, связь с переменой погоды;
Затруднение при движении
2 Припухлость суставов (каких именно).
3. Боли и затруднение при движении в позвоночнике (в каких отде-лах)
Ж. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
1. Нарушение роста и телосложения.
2. Изменение веса (ожирение, истощение).
3. Нарушение полового созревания. Дисменорея и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин.
4. Изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, огру-бение ее, появление багровых кожных рубцов).
5. Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, по-явление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).
З. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
1. Настроение. Характер. Повышенная раздражительность
2. Память на настоящие и прошлые события. Внимание.
3. Сон: глубина, продолжительность, сновидения, бессонница и ее характер.
4. Головная боль: локализация, интенсивность, периодич-ность, с чем связана, что купирует головную боль.
5. Головокружение (характер, условия появления, сопутствующие явления).
6. Другие жалобы со стороны нервной системы (слабость в ко-нечностях, дрожание, судороги, нарушение кожной чувствительно-сти, нарушение органов чувств, речи и т.д.).
И. ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ БОЛЬНОГО
Недомогание, слабость, быстрая утомляемость, снижение ра-ботоспособности, похудание.
К. ПРОЧИЕ ЖАЛОБЫ
II. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (воспоминания о болезни - anamnesis morbi)
В этом разделе отражается возникновение, течение и разви-тие настоящего заболевания от момента первых его проявлений до момента курации.
1. Когда, где и при каких обстоятельствах впервые заболел.
2. Причина, вызвавшая заболевание (по мнению больного). Предшествующие началу болезни условия (переохлаждение, фи-зическое и умственное переутомление, недостаточный сон, психи-ческая травма, интоксикация и т.д.)
3. Начало заболевания (острое или постепенное). Первые его признаки.
4. Подробно, в хронологической последовательности описы-ваются начальные симптомы заболевания, их динамика, появле-ние новых и дальнейшее развитие всех признаков болезни до мо-мента настоящего обследования больного. Отражаются рецидивы и периоды ремиссии, их продолжительность.
5. Обращение за медицинской помощью, проводимые методы обследования и лечения. Эффективность получаемой терапии
6. Трудоспособность за период настоящего заболевания.
7. Мотивы госпитализации в клинику (ухудшение состояния больного, неэффективность амбулаторного лечения, уточнение диагноза и др.).
III. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (воспоминания о жизни - anamnesis vitae)
1. Год и место рождения, в какой семье
2. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы.
3. Возраст начала учебы, как давалось обучение, сколько окончил классов.
4.Трудовой анамнез: возраст начала работы, где и в каких ус-ловиях. В хронологической последовательности описывается тру-довая деятельность с указанием профессии и условий работы: на
открытом воздухе, в помещении, наличие сырости, контакта с вредными веществами. Длительность рабочего времени, наличие ночных смен, конфликтов на работе. Использование выходных
дней и отпусков.
5. Военная служба (какой срок и в каких войсках, если не слу-жил, то по какой причине), пребывание в зонах боевых действий.
6. Бытовые условия: жилплощадь и количество проживающих на ней, какой этаж, отопление, теплая или холодная квартира, светлая или темная, наличие или отсутствие сырости.
7. Численность семьи и общий бюджет, бывают ли конфликты в семье.
8. Условия питания: питается дома или в столовой, частота и регулярность приема пищи, характер питания, любимые блюда.
9. Пребывание на воздухе. Занятие физкультурой и спортом.
10. Привычные интоксикации:
Курение (с какого возраста, что курит, количество папирос в день, время курения: натощак, ночью или после приема пищи);
Употребление спиртных напитков (с какого возраста, как часто, в каком количестве, как их переносит);
Прием наркотиков
11. Перенесенные заболевания, травмы, операции описыва-ются в хронологической последовательности (в виде перечисле-ния), начиная с раннего возраста до поступления в клинику (с ука-занием возраста больного). Отдельно указывают венерические за-болевания и туберкулез.
12. Семейно-половой анамнез:
Для женщин - начало менструаций, их характер. Нарушения менструального цикла. Замужество (возраст) Количество бе-ременностей, были ли выкидыши, количество родов, их тече-ние, сколько детей в настоящее время. Климакс, его течение.
13. Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причина смерти (в каком возрасте) родителей и близких родст-венников. Выясняется наличие туберкулеза, сифилиса, злокачест-венных новообразований, психических заболеваний, болезней об- мена веществ, заболеваний сердечно-сосудистой системы, алкого-лизма, наркомании, гемофилии.
14. Переносимость лечебных средств (медикаментов, гемотрансфузий и пр.). При подозрении на аллергическую природу заболевания собирается аллергологический анамнез:
Аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем;
Реакция на введение сывороток и вакцин (какие и когда);
Сезонность заболевания (весна, лето, осень, зима);
Влияние погоды и физических факторов (охлаждение, пере-гревание);
Связь с простудными заболеваниями (респираторными ви-русными инфекциями, ангиной, бронхитом, воспалением легких и др.);
Где и когда чаще всего возникают приступы болезни или ухудшение состояния - дома, на работе, на улице, в городе, в лесу, в поле и т.д., днем или ночью;
Влияние на течение заболевания различных пищевых продуктов, напитков, алкоголя, косметических средств, средств от на-секомых, пыли, запахов, контакта с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)
I. ОБЩИЙ ОСМОТР (Inspectio)
1. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
2. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.
3. Сознание: ясное, помрачение, оцепенение (stupor), отупение (sopor), кома (coma), возбуждение (бред, галлюцинации).
4. Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, страдальческое, маскообразное (facies mitralis, facies aortalis, facies basedovica и т.д.).
5. Телосложение: правильное, неправильное.
6. Конституция: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая.
7. Вес, рост, температура тела.
Кожные покровы
1. Цвет: ярко-розовый, бледно-розовый, смуглый, багровый, цианотичный, землистый, желтушный, темно-коричневый или бронзовый. Депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация.
2. Сыпи и их характер (эритема, розеола, папула, пустула, пятно). Чешуйки, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки (ло-кализация), микрогемангиомы. "Бабочка" на лице. Геморрагии (локализация, характер, выраженность) Расчесы.
3. Рубцы, их локализация, размер, характер, подвижность.
4. Видимые опухоли (липома, ангиома, атерома и др.).
5. Влажность кожных покровов: умеренная, повышенная. Су-хость кожи Шелушение.
6. Эластичность кожи, тургор тканей (сохранен, повышен, понижен).
7. Ногти (ломкость, исчерченность, "часовые стеклышки" и др.).
8. Волосы (выпадение, ломкость, поседение, облысение)
Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз)
1. Цвет: ярко-розовый, бледно-розовый, бледный, цианотичный, желтушный, красный.
2. Высыпания на слизистых (энантема): локализация, характер высыпаний.
3. Влажность.
Подкожная клетчатка
1. Развитие подкожно-жирового слоя: умеренное, слабое, чрезмерное (толщина складки - ниже лопатки в см.). Места наи-большего отложения жира (на животе, руках, бедрах). Общее ожирение. Кахексия.
2. Отеки, их локализация (конечности, лицо, веки, живот, пояс-ница), общие отеки (анасарка), консистенция. Пастозность.
3. Болезненность при пальпации, наличие крепитации (при эмфиземе подкожной клетчатки).
Лимфатические узлы
1. Локализация пальпируемых лимфатических узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, подключичные, подмышечные, локте-
вые, паховые, подколенные.
2. Величина в см..
3. Форма: овальная, круглая, продолговатая, неправильная.
4. Консистенция: твердая (плотная), мягкая, эластичная
5. Сращение между собой и с окружающими тканями, подвиж-ность.
6. Болезненность при пальпации.
7. Состояние кожи над ними
Мышцы
1. Степень и равномерность развития мышц.
2. Тонус: сохранен, понижен, повышен (ригидность).
3. Сила мышц.
4. Болезненность мышц при пальпации. Наличие уплотнений в мышцах.
Кости
1. Форма костей (черепа, позвоночника, конечностей). Искрив-ление позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз).
2. "Барабанные палочки" (рук, ног).
3. Болезненность при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков).
4. Утолщение и неровность надкостницы.
5. Размягчение костей.
Суставы
1. Осмотр, конфигурация, припухлость, состояние кожи над суставами.
2. Пальпация: местная температура, болезненность, наличие костных выступов, бурситов. Болезненность при поколачивании.
3. Движение в суставах: активные и пассивные, свободные, ог-раниченные, избыточные, отсутствуют. Наличие хруста.
II. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
А. Состояние верхних дыхательных путей
1. Нос: дыхание свободное, затрудненное, полная невозмож-ность дыхания через нос.
2. Придаточные пазухи носа: пальпация, перкуссия.
Б. Осмотр грудной клетки
1. Форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологически измененная (эмфи-зематозная или бочкообразная, паралитическая, воронкообразная
или ладьевидная).
2. Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западание
3. Западение или выпячивание над- и подключичных ямок.
4. Ширина межреберных промежутков (в см.), направление ре-бер (умеренно косое, горизонтальное).
5. Положение лопаток: плотное прилегание к грудной клетке, отставание их (крыловидные лопатки).
6. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.
7. Движения грудной клетки при дыхании: равномерные, отставание той или другой половины грудной клетки.
8. Состояние межреберных промежутков при дыхании: выпя-чивание, втягивание, их локализация.
9. Число дыханий в минуту.
10. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, арит-мичное. Периодическое дыхание Чейн-Стокса, Биота, дыхание Куссмауля.
11. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная; ее выраженность.
В. Пальпация грудной клетки
1. Болезненность, ее локализация.
2. Резистентность грудной клетки (податлива или резистент-на).
4. Определение шума трения плевры.
Г. Перкуссия легких
1. Сравнительная перкуссия: характеристика перкуторного зву-ка над различными областями грудной клетки (ясный, коробочный, тимпанический, притуплённый, притуплено-тимпанический, тупой, металлический, звук "треснувшего горшка"), одинаковость с обеих сторон. При наличии изменений перкуторного звука указать их ло-кализацию.
2. Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек легких спереди и сзади;
Нижняя граница легких по парастернальной, срединноключичной, передней, средней и задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям с обеих сторон (слева - с передней
подмышечной линии);
Подвижность нижних легочных краев (в см.) по срединноключичной, задней подмышечной и лопаточной линиям.
Д. Аускультация легких
1. Характер основных дыхательных шумов. Над всей поверх-ностью легких дыхание везикулярное (усиленное везикулярное, жесткое, шероховатое, ослабленное, саккадированное), смешан-ное, бронхиальное (металлическое, амфорическое), отсутствие дыхания; при наличии изменений указать локализацию каждого вида дыхания.
2. Побочные дыхательные шумы: хрипы (их тембр, высота, длительность), влажные, (мелко-, средне- или крупнопузырчатые), сухие (свистящие, гудящие).
3. Редкие аускультативные феномены (симптом "падающей капли, шум плеска).
III. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
А. Исследование сосудов
1. Осмотр артерий: сонных ("пляска каротид"), пульсация в яремной ямке, симптом "червячка".
2. Пальпация артерий (мягкие, плотные, узловатые, извитые, наличие пульсации и дрожания).
3. Исследование пульсации височных, сонных артерий, под- ключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых, тыльных артерий стоп.
4. Артериальный пульс:
Сравнение пульса на лучевых артериях с обеих сторон (час-тота, ритм; при наличии аритмичного пульса уточнить наличие мерцательной аритмии, дефицита пульса и чему он равен; экстра-систолы - редкие, частые, групповые, аллоритмия по типу бигеминии, тригемении, квадригимении) наполнение; напряжение; величина; форма (скорость пульса); альтернирующий пульс.
Артериолярный пульс.
5. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье).
6. Осмотр шейных вен, набухание и видимая пульсация.
7. Венный пульс: положительный, отрицательный, не выражен.
8. Выслушивание яремной вены ("шум волчка").
9. Осмотр и пальпация вен нижних конечностей (извитость, варикозное расширение, гиперемия кожи над венами, болезнен-ность при пальпации, наличие уплотнений).
10. Измерение артериального давления на плечевых и подко-ленных артериях с обеих сторон.
Б. Осмотр и пальпация области сердца
1. Выпячивание области сердца (сердечный горб - gibbus cordis).
2. Видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация
3. Верхушечный толчок: локализация; сила - умеренной силы,
ослабленный, усиленный; характер - положительный или отрицательный; ширина (площадь) -локализованный, широкий; высота -высокий, низкий; дрожание в области сердца - локализация, в ка-кую фазу работы сердца (систолическое и диастолическое дрожа-ние - fremissement cataire).
В. Перкуссия сердца
1. Граница относительной тупости сердца: правая, левая, верхняя.
2. Контуры сосудистого пучка (во втором межреберье справа и слева).
3. Контуры сердца (относительной тупости сердца в третьем, четвертом межреберьях справа; во втором, в третьем, четвертом и пятом межреберьях слева).
4. Ширина сосудистого пучка и поперечник сердца (в см.).
5. Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аорталь-ная, трапециевидная,cor pulmonale, cor bovinum).
6. Граница абсолютной тупости сердца: правая, левая, верх-няя.
Г. Аускультация сердца
1. Тоны сердца (I и II): сила (ясные, усилены, ослаблены, при-глушены, глухие), соотношение силы тонов (усиление или ослаб-ление одного из них с указанием локализации). Наличие дополни-тельных тонов (III и VI), ритм и частота сердечных сокращений. Расщепление или раздвоение тонов, ритм галопа, ритм перепела. Эмбриокардия и маятникообразный ритм.
Отношение к фазам сердечной деятельности и продолжи-тельность (систолический прото-, голо- и пансистолический, пресистолический, пандиастолический, систолодиастолический);
Место наилучшего выслушивания;
Сила и тембр;
Форма (убывающий, нарастающий);
Изменение шума при перемене положения тела и после фи-зической нагрузки;
Шум трения перикарда, его локализация.
IV. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
А: осмотр полости рта
1. Язык: окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие налетов, язв и трещин.
2. Зубы: зубная формула (стоматологическая и анатомиче-ская), наличие кариозных изменений, протезов, гетчинсоновы зубы.
3. Десны: окраска, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойных выделений, болезненность.
4. Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии, изъ-язвления.
5. Зев, задняя стенка глотки.
6. Миндалины: величина, окраска, состояние лакун.
7. Запах изо рта: зловонный (foeter ex ore), аммиака, ацетона.
Б. Исследование живота
1. Осмотр живота (стоя и лежа):
Конфигурация: правильная, выпячивание (равномерное, не-равномерное, локальное), втянутый живот, симметричность;
Участие брюшной стенки в дыхательных движениях;
Состояние пупка, наличие грыж, видимых пульсаций;
Наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направление тока крови, симптом "головы медузы "caput medusae");
Перистальтика: видна на глаз, отсутствует.
2. Поверхностная(ориентировочная)пальпация:
Степень напряжения брюшной стенки, локализация напряже-ния;
Болезненность, зоны гиперестезии, наличие болевых точек
(пузырной, точки Мюсси, панкреатической и пилорической, а также аппендикулярных точек Ланца и Мак Бурнея);
Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя;
Наличие грыж белой линии живота, расхождения прямых мышц живота, опухолей, увеличение печени и селезенки.
3. Методическая, глубокая, скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско:
Кишечника: определение локализации, формы, толщины, подвижности, болезненности, урчания, консистенции, поверхности различных отделов кишечника (перечислить);
Желудка (большой и малой кривизны, привратника) Опреде-ление нижней границы желудка аускультаторной перкуссией, аускультаторной аффрикцией;
Поджелудочной железы.
4. Перкуссия живота: определение свободной жидкости в жи-воте (асцит), ее уровня. Шум плеска.
5. Аускультация кишечника (выслушивание перистальтики, шума трения брюшины). При соответствующих показаниях проводится осмотр задне-го прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение слизи-стой прямой кишки).
6. Стул: регулярность и характер каловых масс.
В. Печень и селезенка
1. Печень:
Осмотр (видимое увеличение печени, ее пульсация);
Перкуссия: определение верхней границы относительной ту-пости печени по правой срединно-ключичной линии, нижней грани-цы по правой срединно-ключичной, передней срединной линиям и
по левой реберной дуге Размеры печени по М.Г. Курлову (в см.).
Пальпация печени-свойства края (острый, закругленный, мяг-кий, плотный, хрящевой консистенции) и поверхности в случаях увеличения органа (гладкая, зернистая, крупно- и мелкобугристая),
Болезненность.
2. Желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность. Симптом Курвуазье, френикус-симптом, симптом Ортнера.
3. Селезенка:
Перкуссия селезенки (длинник и поперечник в см.).
Пальпация в положении больного лежа на спине и на правом боку При увеличении органа - свойства края, болезненность, кон-систенция (мягкая, твердая), поверхность (гладкая, бугристая).
V. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
1. Осмотр поясничной области: гиперемия кожи, сглаживание контуров, выбухание области почек.
2. Пальпация почек (лежа, стоя). При увеличении органа опре-деляется его поверхность, величина, форма, подвижность, болез-ненность.
3. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого).
4. Пальпация и перкуссия мочевого пузыря.
5. Мочеиспускание: свободное, безболезненнее, учащенное (указать сколько раз в сутки).
VI. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
1. Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, сте-пень увеличения, консистенция, болезненность, подвижность.
2. Перкуссия щитовидной железы при ее загрудинном распо-ложении.
3. Аускультация щитовидной железы при ее увеличении.
4. Наличие вторичных половых признаков.
VII. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
1. Умственное развитие, активность, логичность мышления.
2. Обоняние, вкус
3. Орган зрения глазные щели, косоглазие, величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция.
5. Речь, ее расстройства
6. Координация движений.
7. Характер дермографизма.
VIII. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Исследование крови: общий клинический анализ, биохимические и бактериологические исследования.
2. Миелограмма.
3. Исследование мочи: общий анализ мочи, пробы по Зимницкому и Нечипоренко
4. Исследование мокроты: общий анализ, исследование на микобактерии Коха, на эластические волокна, атипические клетки и др.
5. Исследование желудочного и дуоденального содержимого
6. Исследование кала: общий анализ, копрограмма, анализ на простейшие и яйца глистов, реакция Грегерсена на скрытую кровь.
7. Данные инструментальных методов исследования: рентге-нография легких, электрокардиография, фоно-, эхокардиография (при патологии), спирография и др.
8. Температурная кривая (рисунок).
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Обосновать основной диагноз, используя данные анамнеза (ведущие жалобы при поступлении, основные этапы истории на-стоящего заболевания и истории жизни), результаты физических и дополнительных методов исследования.
Клинический диагноз:
Основной:
Сопутствующий:
Осложнения:
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Оценить безопасность для сотрудников бригады перед началом оказания помощи.
Проверить наличие сознания у пострадавшего. Для этого следует взять его за плечи, осторожно встряхнуть и громко задать вопрос.
Проверить наличие дыхания у пострадавшего в бессознательном состоянии. При ДТП велика вероятность повреждения шейного отдела позвоночника в результате травмы, поэтому необходимо минимизировать риск вторичного повреждения. Для оценки функции дыхания использовать выдвижение нижней челюсти без запрокидывания головы. При наличии видимых инородных тел в полости рта – произвести санацию ротовой полости и, наклонившись над пострадавшим, в течение 10 сек: наблюдать за движением грудной клетки, слушать дыхание, попытаться почувствовать нормальное дыхание. Обеспечить иммобилизацию шейного отдела позвоночника. При отсутствии сознания и определяемом дыхании – перевести в устойчивое боковое положение.
При выявлении признаков массивного наружного кровотечения принять меры по его устранению.
При отсутствии дыхания проверить наличие пульса. Проверка пульса – недостоверный метод определения остановки кровообращения, хотя не доказано, что определение признаков жизни (наличие движений в конечностях, определение дыхания, наличие кашля) более достоверно.
Пульс не определяется – действовать по протоколу сердечно-легочной реанимации. Остановка кровообращения, возникающая вследствие травматического повреждения, дает очень высокий показатель смертности, общая выживаемость по данным Европейского Совета по Реанимации составляет всего лишь 2,2% (варьирует от 0 до 3,7%). Проведение базового и квалифицированного жизнеподдержания проводится по общепринятым правилам.
Вторичный осмотр
Вторичный осмотр проводится, как правило, в салоне автомобиля.
Его цель – выявление всех имеющихся повреждений, определение ведущего повреждения, принятии мер по стабилизации состояния пострадавшего.
Алгоритм вторичного осмотра.
Алгоритм ABCDE – порядок осмотра при политравме.
A - (Air ways – дыхательные пути и иммобилизация) – открытие верхних дыхательных путей, оценка и обеспечение их проходимости.
B (Breath function) – оценка качества дыхания, ликвидация расстройств и поддержание функции дыхания.
C (Cardiovascular system) - определение пульса на сонных артериях, выявление массивного жизнеугрожающего кровотечения и его остановка, поддержание кровообращения.
D (Disability – неврологические нарушения) – оценка степени нарушения функции ЦНС по шкале Глазго.
E (Exposure – дополнительные повреждения) – оценка дополнительно полученных повреждений.
Открыть и обеспечивать проходимость верхних дыхательных путей.
Ликвидировать расстройства дыхания и осуществить поддержку функции дыхания.
Оценить систему кровообращения (наличие пульса, его частота, уровень АД), обеспечить венозный или внутрикостный доступ, принять меры по коррекции расстройств гемодинамики.
Оценить уровень сознания пострадавшего по шкале Глазго.
Осмотреть пострадавшего с целью выявления дополнительно полученных повреждений. Одновременно выяснить время, прошедшее с момента травмы и ее механизм, собрать анамнез.
Осмотр начинается с головы, затем осматривается шея, грудь (позвоночник), живот, таз, конечности.
При осмотре и пальпации головы и шеи обращается внимание на выявление деформаций, открытых ран, наличию кровянистых выделений из ушей и носа, оценить величину зрачков и их реакцию на свет.
При осмотре, пальпации грудной клетки (позвоночника) проверить стабильность грудной клетки, оценить ее симметричность, наличие втяжения межреберных промежутков, флотации грудной клетки, деформаций, ран, гематом, ссадин. Провести аускультацию легких, выявляя наличие/отсутствие дыхательных шумов, симметричность, интенсивность и характер легочных шумов. Обеспечить подачу 100% кислорода с помощью герметичной маски. Выявить признаки напряженного или открытого пневмоторакса. При напряженном пневмотораксе выполнить декомпрессию методом пункции. При открытом пневмотораксе - наложить окклюзирующую повязку. При нарушении сознания (≤8 баллов по шкале Глазго) для обеспечения проходимости дыхательных путей можно использовать ларингеальную маску, пищеводно-трахеальную комбинированную трубку, интубацию трахеи. При частоте дыхательных движений <10 или >40, нарушении ритма дыхания, терминальном состоянии пострадавшего, признаках аспирационного синдрома, повреждении челюстно-лицевого скелета, переломе основания черепа - предпочтительней эндотрахеальная интубация (проводится специализированными бригадами СМП).
При осмотре, пальпации живота обращается внимание на наличие ран, гематом, ссадин, участие живота в акте дыхания, ригидность брюшной стенки.
При осмотре, пальпации таза обращается внимание на наличие ран, абсолютных критериях перелома таза (наличие дефекта в области лона при разрыве симфиза, видимая деформация костей таза, укорочение бедра с «исчезновением» большого вертела). Учитывая механизм травмы, при наличии гематом, ссадин, ран в области таза, признаков повреждения мочевого пузыря или уретры, можно предполагать повреждение таза.
При осмотре, пальпации конечностей оценивается их симметричность, наличие деформаций, гематом, ссадин, нарушение чувствительности, возможность осуществления активных, пассивных движений, скорость наполнения капилляров.
Сочетанные травмы являются основными при автодорожной травме.
Сочетанной травмой называется повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах 2 и более из 6 анатомических областей тела человека, одно из которых обязательно является опасным для жизни и оценивается по шкале AIS в 4 балла. (Соколов В.А. 2006).
Тяжесть повреждения характеризует морфологический компонент в комплексной оценке тяжести травмы, зависящий от локализации, обширности анатомических разрушений и функциональной значимости органа или анатомо-функциональной области.
Тяжесть состояния отражает функциональный компонент в комплексной оценке тяжести травмы и определяется степенью выраженности функциональных расстройств, временем, прошедшим с момента травмы, исходным состоянием пострадавшего и объемом оказанной медицинской помощи.
Основными причинами смерти в первые часы являются нарушение деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
М. Альговер и Бурри предложили формулу для расчета шокового индекса (индекса Альговера), характеризующего тяжесть кровопотери: соотношение ЧСС и систолического АД.
При отсутствии дефицита ОЦК шоковый индекс равен 0,5. Повышение его до 1,0 соответствует дефициту ОЦК, равному 30%, а до 1,5-50% - дефициту ОЦК.
Для определения тяжести полученных повреждений пользуются общепринятыми международными балльными оценками - шкала комы Глазго (SCG) и шкала повреждений (AIS - Abbreviated Injury Scale).
Также, заслуживает внимания шкала ВПХ (МТ – механическая травма), разработанная кафедрой военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии. Оценка тяжести повреждений осуществляется путем присвоения конкретному повреждению соответствующих баллов тяжести. При сочетанных и множественных повреждениях производится определение тяжести каждого повреждения с последующим суммированием баллов.
Шкала «GLASGOW COMA»
Речевая реакция
· правильная речь - 5 баллов
· спутанная речь - 4 балла
· членораздельная речь (отдельный набор слов) - 3 балла
· нечленораздельная речь - 2 балла
· (непонятные звуки отсутствие речевой продукции - 1 балл
Двигательная реакция
· по команде или просьбе выполняет двигательные задания - 6
· локализация боли - 5
· удаление конечности от источника раздражения - 4
· аномальное сгибание (декортикационная ригидность) - 3
· аномальное разгибание (децеребрационная ригидность) - 2
· отсутствие реакции на боль - 1
Открывание глаз
· произвольное - 4
· по просьбе, на оклик - 3
· на болевое раздражение - 2
· отсутствие реакции - 1
При проведении осмотра надо учитывать ряд условий и правил.
Тело пациента
должно быть достаточно обнаженным и все части тела доступны осмотру. Идеальным считается полное обнажение. Однако оно применяется лишь при осмотре тяжело больных или по показаниям (например, при судмедэкспертизе). По этическим соображениям обнажение у мужчин проводится до плавок, у женщин - до плавок и бюстгалтера. Это правило непременно надо выполнять при первичном осмотре. Чаще пациент раздевается последовательно: при осмотре верхней половины тела обнажается по пояс, при осмотре нижней половины - раздевается дальше.
Помещение , где проводится осмотр, должно быть теплым. Освещение следует предпочитать дневное, так как искусственное, особенно от люминесцентных ламп, искажает цвет. Тело осматривается при прямом и боковом рассеянном освещении, редко в проходящем свете (например, ушная раковина). В прямом освещении лучше контурируются части тела, хорошо видна окраска кожи, слизистых оболочек глаз, полости рта. При боковом освещении лучше выявляются отраженные на поверхности тела величина, форма и движения некоторых внутренних органов (движения грудной клетки, перистальтика желудка и кишечника, сердечная и сосудистая пульсация).
Независимо от обстоятельств и характера заболевания пациент должен быть осмотрен от головы до стоп. Осмотр проводится в вертикальном, горизонтальном, а по необходимости - в специальном положении (на боку, при наклоне вперед, назад, в сторону, при физическом усилии и др.). При осмотре необходимо обязательно сопоставлять симметричность частей и участков тела, а также учитывать соразмерность различных частей и органов.
Важнейшим условием проведения осмотра является его систематичность, строгое соблюдение порядка осмотра, предлагаемого в схемах клинического исследования больного. Это позволит выработать достаточно жесткую систему исследования пациента, и тем самым, избежать досадных упущений. Этой схемой студент должен пользоваться постоянно, со временем она хорошо запомнится и следование ей будет автоматическим.
Осмотр, как это принято
в схеме клинического исследования, проводится поэтапно:
общий осмотр;
осмотр по областям тела, отдельных его частей и местный осмотр;
осмотр по системам.
При общем осмотре врач получает общее представление о физическом и психическом состоянии человека. Ценность его исключительно велика. Общий осмотр предусматривает осмотр тела от головы до стоп. Он позволяет объективно судить о норме или выявить внешние признаки патологии, в том числе и со стороны внутренних органов.
Общий осмотр включает оценку общего состояния пациента, его сознания, поведения, положения, телосложения, роста, массы тела, возраста, походки, осанки, выражения лица, голоса, речи, состояния кожи и видимых слизистых, подкожно-жирового слоя, лимфатических узлов, мышц, костей, суставов.
Осмотр по областям тела и местный осмотр дает информацию о физическом и функциональном состоянии отдельных частей тела и некоторых органов, а также отдельных участков тела. Осматриваются голова, глаза, нос, уши, полость рта, шея, щитовидная железа, молочные железы, половые органы.
Всех пациентов с травматическими повреждениями необходимо быстро осмотреть. Ассоциацией медсестер неотложной помощи (ENA –The Emergency Nurses Association) разработаны курсы, обучающие методике осмотра пациентов с травмами. Чтобы быстро определить повреждения, угрожающие жизни, и правильно определить приоритеты для лечения, разработаны первичное и вторичное обследования.
Первичный осмотр
Первичный осмотр начинается с оценки:
Дыхательных путей (А);
Дыхания (В);
Неврологический статус, или потеря трудоспособности (D);
Условия окружающей среды (Е).
Рассмотрим подробнее первичный осмотр ABCDE.
А – перед осмотром дыхательных путей у пациентов с травмой необходимо:
Иммобилизировать шейный отдел позвоночка с помощью цервикальной шины (воротника), так как до тех пор, пока не доказано обратное, считают, что у пациента с обширными травмами может быть
поврежден шейный отдел позвоночника;
Проверить, может ли больной говорить. Если да, значит, дыхательные пути проходимы;
Выявить закупорку (обструкцию) дыхательных путей, вызванную языком (наиболее частая обструкция), кровью, выпавшими зубами или рвотными массами;
Произвести очистку дыхательных путей, оказывая давление на челюсть или подняв подбородок для удержания иммобилизации шейного отдела.
Если закупорка вызвана кровью или рвотными массами, очистку нужно проводить с помощью электроотсоса. При необходимости следует вставить носоглоточный или ротоглоточный воздуховод. Помните, что ротоглоточный воздуховод можно использовать только у пациентов без сознания. Ротоглоточный воздуховод вызывает рвотный рефлекс у пациентов в сознании и полубессознательном состоянии. Если носоглоточный или ротоглоточный воздуховод не обеспечивают достаточную подачу воздуха, пациенту может потребоваться интубация.
В – при самопроизвольном дыхании необходимо проверить его частоту, глубину, равномерность. Насыщение крови кислородом можно проверить с помощью оксиметрии. При обследовании необходимо обратить внимание на следующие моменты:
Использует ли пациент допольнительные мышцы при дыхании?
Слышны ли дыхательные пути билатерально?
Заметны ли девиация трахеи или набухание шейных вен?
Есть ли у пациента открытое ранение грудной клетки?
Все пациенты с обширными травмами нуждаются в гипероксигенации.
Если у пациента нет самопроизвольного свободного дыхания или его дыхание не эффективно, до интубации используют маску для искусственного дыхания.
C – при оценке состояния кровообращения необходимо:
Проверить наличие периферической пульсации;
Определить кровяное давление пациента;
Обратить внимание на цвет кожи пациента – кожные покровы бледные, гиперемированные или произошли другие изменения?
Кожа на ощупь теплая, прохладная или влажная?
Вспотел ли пациент?
Есть ли явное кровотечение?
Если у пациента выраженное наружное кровотечение, наложите жгут выше места кровотечения.
Все пациенты с обширными травмами нуждаются по крайней мере в двух капельницах, потому им может понадобиться большое количество растворов и крови. При возможности следует использовать нагреватель для растворов.
Если у пациента отсутствует пульс, немедленно проведите сердечно-легочную реанимацию.
D – при неврологическом обследовании необходимо использовать шкалу коматозных состояний Глазго (W.С. Glasgow, 1845–1907), определяющую базовый психический статус. Также можно использовать принцип ТГБО, где Т – тревожность пациента, Г – реакция на голос, Б –
реакция на боль, О – отсутствие реакции на внешние раздражители.
Сохранять иммобилизацию шейного отдела необходимо до того, как будет сделан рентгеновский снимок. Если пациент в сознании и позволяет его психическое состояние, то следует перейти к вторичному осмотру.
E – для обследования всех повреждений необходимо снять с пациента всю одежду. Если пострадавшему нанесено огнестрельное или ножевое ранение, необходимо сохранить одежду для
правоохранительных органов.
Переохлаждение приводит к многочисленным осложнениям и проблемам. Поэтому пострадавшего нужно согреть и поддерживать тепло. Для этого необходимо накрыть пациента шерстяным одеялом,
подогревать растворы для внутривенного введения. Помните, что первичный осмотр – быстрая оценка состояния пострадавшего, направленная на определение нарушений и восстановление жизненно важных функций, без которых невозможно продолжать лечение.
Первичный осмотр пациентов с травмой .
Вторичный осмотр
После первичного осмотра производят более детальный вторичный осмотр. Во время него устанавливают все повреждения, полученные пострадавшим, разрабатывают план лечения и проводят диагностические тесты. Во-первых, проверяют дыхание, пульс, кровяное давление, температуру. При подозрении на травму грудной клетки артериальное давление измеряют на обеих руках.
– устанавливают наблюдение за сердечной деятельностью;
– получают данные оксиметрии пульса (если пациент замерз или у него гиповолемический шок, данные могут быть неточными);
– используют мочевой катетер для отслеживания количества всасываемой и выделяющейся жидкости (катетер не используют при крово– или мочетечении);
– используют назогастральный зонд для декомпрессии желудка;
– с помощью лабораторных анализов определяют группу крови, уровень гематокрита и гемоглобина, проводят токсикологические и алкогольные скрининги, при необходимости делают тест на
беременность, проверяют уровень электролитов в сыворотке. Оцените необходимость присутствия семьи. Родственникам может понадобиться эмоциональная поддержка, помощь представителя
духовенства или психолога. Если кто-либо из членов семьи пожелает присутствовать при проведении реанимационных процедур, объясняйте все проводимые пострадавшему манипуляции.
Постарайтесь успокоить пациента. Страхи пострадавшего могут быть проигнорированы из-за спешки. Это может ухудшить состояние потерпевшего. Поэтому необходимо разговаривать с больным, объясняя, какие обследования и манипуляции ему проводят. Ободряющие слова и
добрые интонации помогут успокоить пациента. Для улучшения состояния больного также делают обезболивание и применяют седативные средства. Внимательно выслушайте пациента. Соберите как можно больше информации о пострадавшем. Затем тщательно осмотрите пострадавшего
с головы до ног, переверните пациента, чтобы проверить, есть ли повреждения спины.
Памятка «последовательность сбора информации у пациента»
Субъективно:
что говорит пациент?
Как произошел инцидент?
Что он помнит?
Какие жалобы он предъявляет?
Аллергоанамнез:
страдает ли пациент аллергией, если да, то на что?
Носит ли он при себе памятку для врачей (в виде браслета с гравировкой, выписку из истории болезни или медицинскую карту с противопоказаниями к лекарствам и проч.) на случай оказания
экстренной помощи?
Лекарства:
принимает ли пациент какие-либо лекарства постоянно, если да, то какие?
Какие лекарства он принимал последние 24 часа?
Анамнез:
какие заболевания перенес пострадавший?
Были ли ему проведены хирургические вмешательства?
Время последнего приема пищи, последней прививки от столбняка, последней менструации (если пациентка детородного возраста, необходимо узнать, не беременна ли она)?
События, приведшие к травмам:
как случился инцидент? Кпримеру, автомобильная авария могла произойти в результате
перенесенного за рулем инфаркта миокарда, или пациент получил повреждения в результате падения во время обморока или головокружения.
Травматический шок.
Травматический шок – разновидность гиповолемического (геморрагического) шока, связанного с острой кровопотерей более 20% ОЦК вследствие тяжелой механической травмы, отягощенного болевым синдромом и эндогенной интоксикацией.
ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА [Рябов Г.А., 1994 ]
· Компенсированный обратимый шок
· Декомпенсированный обратимый шок
· Необратимый шок
В основе патогенеза шока лежат:
1. гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей крови в результате ее вытекания из сосудистого русла и депонирования)
2. анемический фактор
4. нарушение целости костных образований
5. повреждение внутренних органов (могут быть)
Все многообразие изменений в организме пострадавшего при шоке можно свести к 5 основным группам нарушений:
1. нейро-эндокринной системы
2. гемодинамики
3. дыхания
4. обмена веществ
5. структуры клеток и тканей.
В отличие от коллапса травматический шок протекает в форме фазового процесса. Вначале наступает централизация гемодинамики за счет спазма периферических сосудов, затем их парез и так называемый кризис микроциркуляции. Жидкость начинает перемещаться из тканей в кровеносное русло. Наступает внеклеточная, а затем и клеточная дегидратация.
Если больной длительно находился в состоянии сосудистой гипотонии без оказания вследствие длительного спазма, а затем пареза и шунтирования периферических сосудов развиваются необратимые изменения: образование прижизненных микротромбов ("сладжей") - конгломератов из форменных элементов крови в капиллярах, в мелких венах, а затем в артериях, что приводит к дистрофии паренхиматозных органов. В таких случаях больных или не удается вывести из состояния шока, или, будучи выведенными, они на 3-4 сутки погибают от острой почечной или дыхательной недостаточности.
Клиническая картина.
Компенсированная фаза продолжается от нескольких минут до получаса. Для нее характерна выраженная реакция со стороны ЦНС и симпатико-адреналовой системы. В этот период, особенно если травме предшествовало сильное нервное перенапряжение, имеет место повышение чувствительности к внешним раздражителям, двигательное и речевое возбуждение, колебания артериального и венозного давления, бледность кожных покровов, учащение и нередко аритмия пульса, дыхания, активизация обменных процессов. Пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений. Эта фаза кратковременная и на этапах медицинской эвакуации наблюдается редко.
Декомпенсированная фаза продолжается от нескольких минут до многих часов. Характерно снижение реакции на окружающее вплоть до адинамии и безучастности, уменьшение степени выраженности кожных и сухожильных рефлексов, снижение артериального и венозного давления, учащение и уменьшение глубины дыхания, изменение цвета и состояния кожных покровов (бледность, цианоз, холодные ноги). Сознание может быть сохранено в результате централизации кровообращения.
Клинически выделяют 3 степени тяжести шока:
| Показатель | |||
| 1 степень | 2 степень | 3 степень | |
| Психический статус | Сознание сохранено, легкая заторможенность | Сознание сохранено, умеренная заторможенность | Сознание часто отсутствует |
| Кожные покровы | Бледность, нередко с синюшным оттенком | Бледные, с синюшным оттенком | Бледно-серые с синюшным оттенком |
| Ногтевое ложе | Нормальной окраски или с синюшным оттенком; после нажатия на ноготь кровоток восстанавливается быстро | С синюшным оттенком после нажатия кровоток восстанавливается медленно | Синюшное, после нажатия кровоток восстанавливается медленно |
| Пульс | 90-100 в мин, удовлетворительного наполнения | 110-120 в мин, слабого наполнения | Чаще 130 в мин, слабого наполнения, аритмичный |
| Систол АД | 100-90 мм рт.ст. | 90-70 мм рт.ст. | Ниже 70 мм рт. ст. |
| Дыхание | Несколько учащенное, ровное, глубокое | Поверхностное, учащенное | Поверхностное, частое |
| Рефлексы | Ослаблены | Ослаблены | Резко ослаблены скелет |
| Температура тела | Нормальная или понижена | Понижена | Понижена |
| Диурез | Не нарушен | Снижен | Снижен до анурии |
Особенности течения травматического шока диктуют необходимость начала лечебных мероприятий как можно раньше, уже на месте травмы.
Неотложная помощь.
При оказании доврачебной помощи:
1. Фиксация шейного отдела позвоночника
2. Восстановление проходимости верхних дыхательных путей
3. Борьба с продолжающимся кровотечением
4. Обеспечение адекватного венозного доступа и начало объемзамещающей инфузионной терапии.
5. Коррекция жизнеопасных нарушений, связанных с локализацией травматических повреждений
6. Обязательное проведение оксигенотерапии (по показаниям – адекватная респираторная поддержка)
7. Проведение полноценной болеутоляющей терапии
8. Проведение транспортной иммобилизации (при повреждениях опорно-двигательного аппарата) и наложение повязок
9. Эвакуация в первую очередь.
Похожая информация.
Алгоритмы манипуляций по Профессиональному модулю 01. Диагностическая деятельность. МДК.01.01. Пропедевтика клинических дисциплин
1. Алгоритм общего осмотра
2. Алгоритм осмотра грудной клетки
3. Алгоритм пальпации грудной клетки
4. Алгоритм топографической перкуссии лёгких
5. Алгоритм сравнительной перкуссии лёгких
6. Алгоритм аускультации лёгких
7. Алгоритм определения бронхофонии
8. Алгоритм осмотра области сердца и крупных сосудов
9. Алгоритм пальпации сердца
10. Алгоритм определения границ относительной тупости сердца.
11. Алгоритм аускультации сердца
12. Алгоритм пальпации пульса на лучевой артерии
13. Алгоритм измерения АД по методу Н.С. Короткова
Алгоритм осмотра полости рта
15. Алгоритм поверхностной ориентировочной пальпации живота
16. Алгоритм глубокой методической скользящей пальпации по методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско
17. Алгоритм выявления асцита
18. Алгоритм аускультации кишечных шумов
19. Алгоритм перкуссии печени по Курлову
Алгоритм пальпации печени по методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско
21. Алгоритм пальпации почки
22. Алгоритм перкуссии почки
23. Алгоритм пальпации щитовидной железы
24. Техника наложения электродов для снятия ЭКГ
Алгоритм общего осмотра
Общий осмотр лучше производить при дневном освещении либо при лампах дневного света, т.к. при обычном освещении трудно обнаружить желтушное окрашивание кожи. Помимо прямого освещения применяется боковое, позволяющее обнаружить различные пульсации на теле, дыхательные движения грудной клетки.
I. Общее состояние характеризуют следующие признаки: состояние сознания и психический облик больного, его положение и телосложение.
Общее состояние может быть удовлетворительным , когда больной активен, себя обслуживает, симптомов заболевания нет. Такое состояние бывает при выздоровлении.
Общее состояние средней тяжести : больное менее активен, имеются симптомы заболевания, сознание ясное.
Общее состояние тяжелое : больной себя не обслуживает, много симптомов заболевания, положение вынужденное, сознание ясное или затемнено.
Общее состояние крайне тяжёлое: больной в прекоматозном состоянии или в коме, положение вынужденное или пассивное.
II. Состояние сознания может быть ясным , когда больной ориентируется во времени и пространстве.
Ступорозное состояние сознания (stupor) - состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с опозданием.
Сопорозное состояние сознания (sopor) или спячка, из которой больной выходит на короткое время при громком окрике или тормошении. Рефлексы сохранены.
Коматозное состояние (koma) - бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно-важных функций.
При коме расстраивается кровообращение в головном мозге, возникает аноксия, отек мозга.
Ирритативные расстройства сознания : галлюцинации, бред, возбуждение.
III. Положение больного может быть активным, пассивным, вынужденным.
Активное положение наблюдается в начальной стадии тяжелого заболевания или при легком заболевании. Больной легко изменяет свое положение в зависимости от обстоятельств.
Пассивное положение наблюдается в бессознательном состоянии и, реже, при крайней слабости. Больной неподвижен, голова и конечности свешиваются в силу их тяжести.
Вынужденное положение больной принимает для ослабления или прекращения имеющихся болезненных ощущений (боль, кашель, одышка).
Например, в положении «ортопноэ» уменьшается одышка при бронхоспазме, сердечной недостаточности.
IV. Телосложение, походка, осанка
В понятие телосложение (habitus) входят конституция, рост, масса тела больного.
Различают 3 конституциональных типа: астенический, гиперстенический, нормостенический (см. опорный конспект № 2).
По осанке больного, манере держаться можно сделать заключение о заболеваниях. Прямая осанка, бодрая походка , свободные непринужденные движения указывают на хорошее состояние организма.
V. Состояние питания (развитие подкожного жирового слоя) может быть удовлетворительным , повышенным и пониженным . О толщине подкожного жирового слоя можно судить путем пальпации.
Толщина кожной складки в подреберье в норме примерно равна 2 см. Чрезмерное развитие подкожного жирового слоя - ожирение. Крайняя степень исхудания - кахексия. Взвешивание больного дополняет представление о состоянии питания (упитанности).
VI. Кожа и видимые слизистые
Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность, различные высыпания, рубцы.
Окраска кожи в норме - бледно-розовая или смуглая.
Бледность связана с недостатком наполнения кожных сосудов кровью (спазм сосудов кожи, анемия, перераспределение крови в сосуды брюшной полости при обмороках, коллапсе, шоке).
Синюшная окраска (цианоз) обусловлена гипоксией тканей - меньшим содержанием в крови кислорода, вследствие чего кровь темнеет, а ткани, кожа синеют. При заболеваниях легких характерен общий (центральный цианоз). Когда синеют кончики пальцев, нос, ушные раковины, губы - это называется акроцианозом. Акроцианоз характерен для сердечной недостаточности.
Желтушная окраска кожи и слизистых возникает вследствие избыточного накопления желчных пигментов (балирубина) в крови и отложении их в кожу. Желтуха может быть механической (камни, опухоли, перекрывающие желчные ходы), паренхиматозной – гепатит, цирроз печени, гемолитической - при усиленном распаде эритроцитов. При небольшой степени желтухи желтеют склеры глаз (субиктеричность).
Красная окраска кожи (гиперемия) может быть при лихорадке, у лиц длительно подвергающихся воздействиям внешней температуры, при эритремии.
Эластичность кожи, ее тургор определяют взятием кожи разгибательной поверхности руки в складку. При нормальном состоянии тургора кожная складка после снятия пальцев быстро исчезает, при пониженном тургоре - долго не расправляется.
Влажность кожи. В норме кожа умеренной влажности. Обильное потоотделение (повышенная влажность) наблюдается при падении температуры, при туберкулезе, гнойных процессах, тиреотоксикозе.
Паталогические элементы кожи : кожные высыпания, рубцы описаны в опорном конспекте - см. опорный конспект № 4. В норме - кожа чистая, т. е. без патологических элементов.
VII. Отеки могут быть обусловлены выхождением жидкости из сосудистого русла через стенки капилляров и скоплением ее в тканях. Скопившаяся жидкость может быть застойного (транссудат) либо воспалительного (экссудат) происхождения.
Контур отечных частей тела сглаживается, растянутая напряженная кожа кажется прозрачной, припухлой, лоснящейся. При надавливании пальцем на кожу в области внутренней поверхности голени остается ямка, исчезающая через 1-2 мин. Местный отек, например, правой ноги зависит от местного расстройства крово- или лимфообращения. Общие отеки связаны с заболеваниями почек, сердца и локализуются на симметричных местах тела или распространяется по всему телу (анасарка).
При значительных распространенных отеках транссудат может накапливаться в полостях (брюшной, плевральный, полости перикарда – асцит, гидроторакс, гидроперикард).
VIII. Лимфатические узлы в норме не видны и не прощупываются.
При обнаружении лимфоузлов необходимо описать область их локализации, величину, консистенцию, подвижность или спаянность с тканями, болезненность при пальпации. Лимфоузлы увеличиваются при воспалительном процессе, туберкулезе, злокачественных опухолях.
IХ. Осмотр костно-мышечно-суставной системы
При осмотре мышечной системы определяют степень их развития, наличие атрофии, судорог.
Обращают внимание на дефекты, искривления, выпирания и др. деформации костей черепа, грудной клетки, позвоночника и конечностей.
При исследовании суставов обращают внимание на их конфигурацию, ограниченность и болезненность при активных и пассивных движениях, отечность, гиперемию мягких тканей.
После общего осмотра приступают к осмотру частей тела в порядке: голова, шея, грудная клетка, живот, конечности. Полученные при осмотре данные фиксируют в разделе той системы, к которой они относятся.
Например, осмотр грудной клетки проводят при исследовании системы органов дыхания.
Большой объем информации дает осмотр лица (см. опорный конспект № 3) и зрачков.
Сужение зрачков наблюдается при уремии, опухолях и внутренних кровоизлияниях, отравлении препаратами морфина.
Расширение зрачков встречается при коме, за исключением уремической и кровоизлияний в мозг, а также при отравлениях атропином.
Неравномерность зрачков (anisocoria) отличается при ряде поражений нервной системы.