Ортопедические методы при восстановительном лечении послеоперационных повреждений лица и челюстей. Протезирование после резекции половины нижней челюсти Протезирование после резекции альвеолярного отростка верхней челюсти

Удаление щипцами и сглаживание фрезой острых краев лунок зубов представляет собой частичную резекцию альвеолярного отростка. Эту операцию называют также альвеолэктомией. Ее следует производить при удалении нескольких рядом расположенных зубов или корней. Альвеолэктомия целесообразна при подготовке полости рта к протезированию, так как благодаря этой операции получается ровная линейная рана. Заживление раны происходит значительно скорее, чем при обычном удалении зубов, и часто уже на 12-14-й день можно приступать к протезированию. При обычном удалении зуба процесс окончательной атрофии альвеолярного края более длителен и протезирование можно иногда начинать лишь через 1-1,5 мес.

Для проведения альвеолэктомии в области верхней челюсти достаточно обезболивания зубного сплетения. На нижней челюсти требуется мандибулярная анестезия в комбинации с инфильтрационной. При необходимости удаления ряда зубов или корней следует начинать с расположенных более дистально, чтобы стекающая кровь не закрывала операционного поля. После обработки острой ложкой всех луночек делают два вертикальных разреза через слизистую оболочку и надкостницу с вестибулярной и небной (язычной) сторон. С вестибулярной стороны разрез ведут от альвеолярного края до переходной складки, с небной длина разреза короче - около 10 мм от альвеолярного края. Линии разрезов с вестибулярной и небной (язычной) сторон должны совпадать. При необходимости рассекают также ткани по гребню альвеолярного отростка.

Слизисто-надкостничные лоскуты с обеих сторон альвеолярного отростка отделяют распатором от кости и вестибулярный лоскут несколько оттягивают крючками. Выступающие края альвеолярного отростка, а также межзубные и межкорневые перегородки резецируют долотом или удаляют небольшими хирургическими кусачками приблизительно на 3-5 мм и сглаживают их фрезой. Фестончатые края десневых лоскутов срезают ножницами, чтобы края десны представляли ровную линию. Затем оба десневых лоскута кладут на место и накладывают узловатые швы, которые снимают на 6-7-й день. В некоторых случаях мягкие ткани лица в результате операционной травмы на 2-3-й день после операции сильно припухают. Лечение в таких случаях проводят обычным путем, как после резекции верхушки корня зуба.

Частичная резекция альвеолярного отростка применяется в случаях, когда режущие или жевательные края зубов одной челюсти касаются при смыкании челюстей беззубого участка десны другой челюсти. В таких случаях, чтобы создать необходимое пространство для будущего протеза, приходится удалять более значительный участок гребня альвеолярного отростка. Очень удобно наметить размеры предстоящей резекции альвеолярного отростка при помощи гипсовых слепков обеих челюстей.

12560 0

Дефекты и деформации губ и подбородочного отдела

Дефекты и деформации губ и мягких тканей приротовой области могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями челюстных костей. Наиболее часто встречается сочетание дефектов нижней губы и подбородочного отдела нижней челюсти.

Клиническая картина дефектов и деформаций губ и способы оперативного лечения их описаны в учебниках по хирургической стоматологии. Ортопедические мероприятия при этом являются вспомогательными. Они в основном показаны в случаях сочетания повреждений мягких тканей с отсутствием передних зубов, с дефектами альвеолярного отростка и тела челюсти, когда губы, щеки теряют опору. Однако в некоторых случаях бывает необходимость применения формирующих аппаратов при наличии всех зубов, например, при оперативном устранении Рубцовых изменений переходной складки.

При пластическом восстановлении губ из кожно-мышечных лоскутов приротовой области или из филатовского стебля в план лечения включают применение формирующих аппаратов. Основное назначение их — создание опоры для пластического материала — лоскута, предупреждение его деформации, а также устранение слюнотечения изо рта при дефектах губы, сочетающихся с дефектом тела нижней челюсти в подбородочной области. Эти задачи могут быть решены при помощи зубных, челюстных протезов и специальных формирующих аппаратов.

Выбор конструкции ортопедического аппарата, протеза зависит от характера дефекта, плана предстоящего оперативного вмешательства и условий для укрепления аппарата: начичие зубов, их состояние, наличие дефекта костной ткани и другие (табл. 19).

Таблица 19. Возможные варианты выбора конструкций ортопедических аппаратов и протезов при дефектах губ и подбородка .

Дефекты и деформации губ и подбородка Хирургическое лечение Ортопедическое лечение Возможные варианты выбора конструкций ортопедических аппаратов и протезов
Рубцовые изменения переходной складки Улучшение подвижности губ, щек путем иссечения рубцов и пересадки кожных и слизистых лоскутов Удержание пересаженного материала; предупреждение сморщивания и деформации пластического материала; формирование ложа для протеза Назубные формирующие аппараты (при интактных зубных рядах); съемный пластиночный протез с формирующим утолщением базиса в область переходной складки (при отсутствиипередних зубов)
Дефекты губ без повреждения челюстных костей Пластическое восстановление формы и функции губ, устранение обезображивания лица Создание опоры для мягких тканей (при отсутствии передних зубов); предупреждение деформации пластического материала Зубные протезы с формирующими утолщениями базиса в области операционной раны
Сочетание дефекта губ и дефекта подбородочного отдела нижней челюсти Пластическое восстановление губ и подбородочного отдела Обеспечение кормления больного, мероприятия в связи со слюнотечением изо рта; создание опоры для пластического материала, предупреждение деформации вновь образованной губы; формирование ложа для последующего протеза Слюноприемник; приспособление для кормления больного; формирующий протез (разборный), укрепленный на зубах, оставшихся на боковых отломках; формирующий аппарат, укрепленный на верхних зубах

При рубцовых изменениях переходной складки и преддверия рта задачей хирургического лечения является улучшение подвижности губ, щек путем иссечения рубцов и пересадки кожных и слизистых лоскутов. Задачами ортопедического вмешательства являются: создание опоры и удержание пересаженного материала, предотвращение сморщивания и деформации его. Для решения этих задач при интактных зубных рядах можно применять формирующие аппараты с назубной фиксацией. Наиболее простым приспособлением является назубная проволочная алюминиевая шина с отростком и петлями для удержания термопластической массы в области раны (рис. 266). Подобная конструкция может быть создана на основе проволочной дуги, припаянной к искусственным коронкам или каппе, которые укрепляют на передних зубах нижней челюсти.

При отсутствии передних зубов в качестве формирующего аппарата применяют съемный протез, базис которого в области прилегания к операционному полю используется для удержания пластического материала. В последующем протез продолжает оказывать свое профилактическое действие как средство, предупреждающее образование послеоперационных рубцов.

Задачи и способы ортопедического лечения при дефектах губ без дефекта костной ткани немногим отличаются от описанной выше ситуации. При сочетании дефекта губ с дефектом подбородочной области задачами хирургического лечения являются пластическое восстановление их целости, нормализация приема пищи, восстановление функции речи, устранение обезображивания лица. Задачи ортопедического вмешательства включают в себя ряд мероприятий по обеспечению больного приспособлением для кормления, изготовление слюноприемника, временное удержание отломков в правильном положении, замещение костного дефекта и, наконец, создание опоры для формирования мягких тканей. Последовательное решение перечисленных задач способствует благоприятному исходу лечения.

Для кормления больных с челюстно-лицевыми травмами применяют поильник, желудочный зонд и специальные устройства. Б. К. Костур предлагает простой аппарат, позволяющий подавать питательную смесь под давлением через зонд в полость рта, непосредственно в пищевод или желудок в зависимости от характера патологического процесса (рис. 267). Аппарат состоит из стандартной стеклянной банки вместимостью 0,5 или 1 л, которая закрывается металлической крышкой, снабженной резиновой манжеткой. Плотная фиксация крышки на банке достигается с помощью металлической скобы и винта. Для поступления воздуха в банку на крышке имеется штуцер диаметром 1 мм, а для выхода питательной смеси служит штуцер диаметром 6 мм, на который надевается резиновая трубка длиной 6—12 см в зависимости от размера банки. Нагнетание воздуха в банку осуществляется с помощью резиновой груши, а поступление питательной смеси из банки в полость рта, пищевод, желудок происходит через желудочный зонд, свободный конец которого надевается на соответствующий штуцер. Таким аппаратом больной может пользоваться без посторонней помощи.


Рис. 267. Приспособление для кормления больных с челюстно-лицевыми повреждениями.

При зияющих дефектах лица до восстановления нижней губы необходимо принять меры в связи со слюнотечением. Для ликвидации попадания слюны на кожу лица, шеи и белье изготавливают слюноприемник. Из пластинки размягченного воска моделируют недостающую часть подбородочной области — своеобразную подбородочную пращу. В центре пращи устанавливают соединительный натрубник (штуцер), а по бокам — зацепные петли. Затем воск заменяют на пластмассу. Готовый слюноприемник накладывают на поврежденную область, укрепляют с помощью резиновой полоски на голове больного. На штуцер надевают резиновую трубку, которая другим концом соединена с небольшой бутылочкой. По мере накопления слюны бутылочку опорожняют.

Выбор конструкции формирующего аппарата зависит от наличия зубов на боковых фрагментах. Если имеется достаточное количество устойчивых зубов, может быть сконструирован челюстно-лицевой протез, который служит не только формирующим аппаратом, но и замещающим дефект кости. Из-за большого объема протеза его делают разборным (рис. 268). Такую конструкцию легко извлекать и вводить в полость рта после пластики нижней губы.


Рис. 268. Разборный челюстно-лицевой протез при дефекте подбородочного отдела и нижней губы.

Если отсутствуют условия для укрепления протеза на оставшихся зубах нижней челюсти, применяют формирующий аппарат, который фиксируется на верхних зубах (А. И. Бетельман). Такой аппарат состоит из двух частей: несъемной — фиксирующей и съемной — формирующей. Обе части соединяются между собой посредством стержней, штифтов и трубочек.

Применение формирующих протезов и аппаратов, несмотря на их сложность, необходимо, так как пластические операции на губе и мягких тканях приротовой области без ортопедической помощи практически не дают благоприятного исхода.

Дефекты верхней челюсти и неба

Дефекты верхней челюсти бывают врожденными и приобретенными. Врожденные дефекты рассматриваются в учебниках по стоматологии детского возраста.

Этиология. Дефекты верхней челюсти в основном возникают в результате травм, огнестрельных ранений (часто в военное время, редко в мирное) и как следствие обширных оперативных вмешательств по поводу злокачественных новообразований. Развитие радикальных хирургических методов лечения злокачественных опухолей приводит к увеличению больных с пострезекционными дефектами верхней челюсти.

Дефекты верхней челюсти, возникшие в результате остеомиелита, сифилиса, туберкулеза, встречаются крайне редко.

Основная часть больных с дефектами верхней челюсти в настоящее время концентрируется в челюстно-лицевых отделениях онкологического профиля и в стоматологических поликлиниках, где их долечивают и проводят реабилитационные мероприятия. Это самая тяжелая категория больных с резко выраженными нарушениями функции жевания, глотания, речи, со значительным обезображиванием лица и бесконечными психосоматическими страданиями.

Клиническая картина. Клинические проявления постоперационных дефектов верхней челюсти разнообразны. Имеют значение объем оперативного вмешательства, метод операции, топография и величина дефекта, своевременность проведения ортопедического лечения и срок, прошедший после операции.

М. А. Слепченко (1974) выделил 6 видов дефектов верхней челюсти.

1. После частичной резекции верхней челюсти образуется ограниченный дефект ее, не сообщающийся с полостью носа. На первый план выступают не анатомические, а функциональные нарушения, главным образом страдает функция жевания. Обезображивания лица нет или оно незначительно.

2. При частичной резекции верхней челюсти в задних отделах, сочетающейся с резекцией мягкого неба, наряду с нарушением акта жевания нарушается речь, так как образуется сообщение полости рта с носоглоткой. Речь приобретает гнусавый оттенок или становится непонятной. В ближайший период после операции нарушается и акт глотания вследствие попадания пищи в область носоглотки.

3. После типичной резекции верхней челюсти наблюдаются более выраженные функциональные и косметические нарушения. При одновременном удалении нижнего края дна глазницы определяется выраженная асимметрия лица за счет западения тканей щеки, нижнее веко бывает отечным, глазное яблоко опущено, бинокулярное зрение, жевание, глотание, речь нарушены.

4. При резекции верхней челюсти, сочетающейся с экзентрацией глазницы, наблюдаются отсутствие зрения на один глаз, выраженные косметические нарушения, функциональные расстройства жевания, речи.

5. У больных, перенесших операцию «блоковидной» резекции верхней челюсти, отмечаются наиболее выраженные косметические и функциональные нарушения.

6. При резекции обеих половин верхней челюсти возникают двусторонние дефекты, сопровождающиеся полным нарушением акта жевания, глотания; резко нарушается речь и наблюдается выраженное обезображивание лица.

Предложено немало классификаций дефектов и деформаций челюстно-лицевой области у оперированных онкологических больных. Они основаны на принципах группировки дефектов и деформаций по локализации (в мягких тканях, в костных тканях, в мягких и костных тканях), по характеру предшествовавшего лечения, по времени произведенного хирургического удаления опухоли (операция произведена давно, операция произведена сегодня — больной еще находится на операционном столе).

Классификация послеоперационных дефектов верхней челюсти разработана М. А. Слепченко. Она предусматривает деление дефектов верхней челюсти на частичные (1-я группа), полные односторонние (2-я группа) и двусторонние (3-я группа).

Дополняя предложенные классификации, мы делим все дефекты верхней челюсти на следующие группы:

по локализации : 1) дефекты альвеолярного отростка; 2) дефекты тела верхней челюсти; 3) дефекты неба; 4) сочетанные дефекты; 5) односторонние; 6) двусторонние;

по величине : 1) частичные; 2) полные; по охват у тканей: 1) мягкие ткани; 2) костная ткань; 3) мягкие и костные ткани;

по отношению к пограничным областям : 1) без дефектов и деформаций пограничных областей; 2) в сочетании с дефектами и деформациями пограничных областей;

по условиям фиксации протезов : 1) благоприятные; 2) неблагоприятные.

Диагноз . Дефекты верхней челюсти диагностируют по общепринятой схеме: анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, дополнительные методы исследования. Если ортопедические вмешательства проводятся сразу на операционном столе, то основные задачи диагностики решает хирург-стоматолог, а участие врача-ортопеда заключается в совместном планировании границ будущего протеза и тщательном обследовании зубов, пародонта и других тканей полости рта, которые будут вступать во взаимоотношение с челюстным протезом.

Если больные направляются к врачу-ортопеду через определенный период после произведенного хирургического удаления опухоли, то обследование проводится полностью врачом-ортопедом. В первом случае все записи производятся в истории болезни стационарного больного, во втором — в амбулаторной медицинской карте стоматологического больного.

Лечение . Ортопедическое лечение больных с дефектами верхней челюсти состоит в устранении тяжелых морфологических и функциональных нарушений, возникших после резекции челюсти. С помощью ортопедических вмешательств осуществляются следующие лечебные мероприятия: разобщение раны от полости рта; удержание тампонов; создание возможности самостоятельного питания; снижение психоэмоциональных переживаний больного; создание возможности общения с окружающими; искусственное восстановление формы челюсти, зубов и лица; восстановление функций жевания, глотания, речи; восстановление способности больного выполнять трудовые и нетрудовые социальные функции.

В зависимости от времени ортопедического вмешательства различают непосредственное — на операционном столе и последующее протезирование. При непосредственном протезировании резекционный протез изготавливают заранее по намеченному совместно с хирургом плану. Протез стерилизуют и накладывают на раневую поверхность, покрытую тампонами.

Последующее протезирование проводится после заживления раны. Оно может быть ближайшим — до 1 мес и отдаленным — через 3—4 мес и более после хирургического удаления опухоли. Отдаленное протезирование без предшествующих ортопедических вмешательств следует признать наихудшим вариантом лечения, так как при этом остаются нерешенными важнейшие задачи лечения: разобщение раны от полости рта, создание условий для питания, уменьшение резкого увечья лица и связанных с этим психических переживаний больного. Теми же недостатками обладает второй вариант лечения, если ему не предшествовало непосредственное протезирование.

Правильной и клинически обоснованной является система протетических мероприятий, начатых в день операции и продолжающихся в послеоперационном периоде с переходом на диспансерное наблюдение больного.

Непосредственные протезы могут быть различными. Развитие их в историческом плане шло от сложного к более простому виду. Первая конструкция непосредственного резекционного протеза, предложенная К. Мартином (1889), была рассчитана на полное восстановление анатомической формы. Ввиду сложности протеза изготавливали его разборным, снабдив каждую часть соединительными штифтами и общей системой ирригационных каналов для ухода за протезом и раной. При всей правильности идеи непосредственного восстановления анатомической формы удаленной части верхней челюсти такой протез оказался малопригодным для реализации на практике.

Попытка Д. А. Энтина решить эту задачу путем создания пневматического протеза также не увенчалась успехом. Практически пригодными оказались более простые конструкции, восстанавливающие анатомическую форму альвеолярного отростка, зубов и лишь частично формы костей лицевого скелета. При этом степень подобия протеза анатомической форме лицевых костей достигается постепенно в процессе последующего протезирования. В день операции возможно использование небных пластинок с окклюзионными отпечатками зубов-антагонистов, применение имеющихся у больных съемных зубных протезов. Через 12—15 дней к небной пластинке добавляют обтурирующую часть, а спустя 3— 4 мес изготавливают постоянный резекционный протез, наиболее полно восстанавливающий анатомическую форму лица. Для уменьшения массы протеза его делают полым.

Способы фиксации протезов при дефектах верхней челюсти и неба

Выбор способов укрепления протезов зависит от клинических особенностей дефекта и состояния оставшейся части верхней челюсти, альвеолярных отростков и зубов.


Рис. 269. Литая многокламмерная шинирующая конструкция протеза при дефекте переднего отдела альвеолярного отростка.

При частичных дефектах альвеолярного отростка, тела челюсти, неба, если на оставшейся части имеются устойчивые зубы, то они являются основными опорами для укрепления протеза. В качестве фиксирующих приспособлений используют кламмеры, телескопические коронки, замки. Правильность выбора определяется не только фиксирующей способностью приспособления, но и его свойствами предотвращать перегрузку опорных зубов. Наиболее совершенной с этой точки зрения оказалась литая многокламмерная шинирующая конструкция, изготовленная из кобальтохромового сплава (рис. 269).

При поражении пародонта зубов как опоры для протеза или при их полном отсутствии, а также при полных двусторонних дефектах верхней челюсти необходимо использовать в первую очередь ретенционные возможности самого дефекта. Например, при двустороннем дефекте верхней челюсти в качестве передней опоры может быть использована оставшаяся кожно-хрящевая часть носового хода, а задней — сохранившаяся часть мягкого неба. В боковых отделах опорными зонами могут быть полости верхнечелюстной пазухи. В таких случаях обтурирующая часть мягкого протеза изготавливается в виде грибовидных отростков (рис. 270). Иногда эти отростки могут быть соединены с базисом при помощи шарнира, что облегчает установление протеза в его ложе. Можно изготовить протез из двух частей, которые устанавливают отдельно и затем фиксируют между собой с помощью специальных приспособлений. Дополнительно для фиксации протеза могут быть использованы спиралевидные пружины.


Рис. 270. Протезы верхней челюсти.
а — с грибовидным отростком; б — с шарнирным соединением переднего отростка.

Если ретенционные возможности дефекта минимальны, то их создают оперативным способом. Например, для укрепления протеза при двустороннем дефекте верхней челюсти 3. Я. Шур предлагает создать карманы (ниши) в задних отделах слизистой оболочки щеки путем свободной пересадки кожи по Тиршу. Соответственно этим нишам в протезе формируют отростки, которые, располагаясь в них, обеспечивают фиксацию в задних отделах.

Передняя часть протеза фиксируется с помощью стержня к головной повязке. Существуют способы фиксации протеза с помощью внеротовых стержней к очковой оправе, укрепленной тесьмой в затылочной области. Подобные механические крепления рекомендуется использовать только на период приема пищи для обеспечения функций жевания.

При дефектах верхней челюсти в сочетании с дефектами пограничных областей (нос, глазница) целесообразно соединить лицевой протез с протезом верхней челюсти (рис. 271, 272). Наряду с механическими способами соединения могут быть использованы магниты из самарийкобальта, обладающие большой фиксирующей способностью при минимальных размерах и массе.


Рис. 271. Протез верхней челюсти и глазницы.

Дефекты нижней челюсти

Основными причинами возникновения дефектов нижней челюсти в мирное время являются оперативные вмешательства по поводу новообразований и, реже, травматические повреждения, остеомиелит и огнестрельные ранения.

Клиническая симптоматика этих дефектов многообразна. Морфологические нарушения сопровождаются тяжелыми изменениями функции жевания, глотания, речи. В связи с подвижностью нижней челюсти и большим количеством прикрепленных к ней мышц фрагменты резко смещаются, происходит деформация нижнего отдела лица и прикуса. Резко выраженные изменения, вызывающие психосоматические страдания, возникают при сочетании дефекта нижней челюсти с повреждениями мягких тканей приротовой области. Степень проявления указанных симптомов нарушения зависит от причины, локализации, величины дефекта, наличия зубов и других факторов. Исходя из этого дефекты нижней челюсти делят на следующие группы:

по причинам: 1) дефекты, возникшие в результате оперативных вмешательств по поводу новообразований; 2) дефекты, возникшие в результате травм, остеомиелита и огнестрельных ранений;

по величине: 1) дефекты отдельных участков без нарушения непрерывности нижней челюсти; 2) дефекты с нарушением непрерывности нижней челюсти;

по локализации: 1) дефекты в переднем отделе; 2) в боковом отделе; 3) в переднем и боковом отделах; 4) одной половины нижней челюсти; 5) обеих половин нижней челюсти;

по охват у тканей: 1) дефекты без повреждения мягких тканей; 2) дефекты с повреждениями мягких тканей приротовой области;

по наличию зубов: 1) дефекты при наличии зубов; 2) дефекты при отсутствии зубов.

Все перечисленные признаки дефектов нижней челюсти имеют большое значение для планирования ортопедических вмешательств. Например, в зависимости от причины возникновения дефекта меняется содержание ортопедических мероприятий. Так, общая схема плана ортопедического лечения при дефектах нижней челюсти, возникших в результате хирургического удаления опухоли (схема 8), состоит из фиксации фрагментов, непосредственного протезирования в день операции и последующего протезирования в отдаленные сроки, если костно-пластическое замещение дефекта откладывается на долгое время или вовсе не проводится из-за общего состояния организма (резкое истощение, старческий возраст, отказ от операции). Если восстановление непрерывности нижней челюсти осуществляется с применением костной пластики, то вновь возникает необходимость проведения предоперационных и послеоперационных ортопедических мероприятий. Схема плана лечения при дефектах нижней челюсти, возникших в результате травм (схема 9), существенно отличается, особенно на первых этапах, и базируется на принципах лечения переломов с дефектом нижней челюсти, которые были рассмотрены в предыдущих разделах.

Схема 8
План лечения при дефектах нижней челюсти, возникших после удаления опухоли

Только на этапе костно-пластического восстановления планы лечения становятся одинаковыми, в том и в другом случае применяют предоперационные и послеоперационные мероприятия.

Анализируя приведенные схемы, легко обнаружить появление двух групп больных: больные первой группы получают только ортопедическое лечение, а второй — ортопедическое лечение в сочетании с хирургическим.

Общие принципы лечения больных с дефектами нижней челюсти такие же, как и при дефектах верхней челюсти: непосредственное и последующее протезирование после хирургического удаления опухоли нижней челюсти; челюстное протезирование при дефектах, возникших в результате травматических повреждений.

К особенностям протезирования при дефектах нижней челюсти следует отнести условия и методы фиксации протезов.

При сохранении непрерывности нижней челюсти и наличии устойчивых зубов имеются благоприятные условия для протезирования дефектов. Условия фиксации протезов резко ухудшаются в связи с нарушением целости нижней челюсти, а если еще при этом зубы на фрагментах отсутствуют, то укрепление протеза превращается в сложную проблему. В таких случаях рекомендуется применять оперативные способы укрепления протеза на нижней челюсти: лигатурное связывание протеза с оставшейся костной частью нижней челюсти; имплантация металлических проволочных фиксаторов. Однако эти приспособления могут быть использованы лишь временно. Радикальной мерой при дефектах нижней челюсти является восстановление непрерывности нижней челюсти с применением костной пластики. В связи с этим особую ценность приобретает система ортопедических мероприятий, применяемых при костной пластике нижней челюсти.

Схема 9
План лечения при дефектах нижней челюсти, возникших в результате травмы

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова

Внешний вид альвеолярного отростка напоминает губку. Высота его может быть различной, что зависит от наследственных факторов, возраста, перенесенных заболеваний зубов.

Строение

В состав альвеолярного отростка входят следующие элементы:

  • Наружная стенка, которая включает в себя щеки и губы.
  • Внутренняя, включающая язык, челюсть, зубы.
  • Пространство между обеими стенками заполнено зубными лунками, из которых растут зубы. Интересно, что альвеолы появляются вместе с ростом зуба и полностью исчезают после его выпадения. Они являются частью челюсти, а сверху покрываются кортикальным слоем. На снимке рентгена он представляет собой плотную линию, которая отличается от губчатой ткани.

Патология отростка

Коррекция альвеолярного отростка может понадобиться в том случае, если эта часть челюсти подверглась патологическим изменениям. Среди них можно выделить следующие:

Заболевания

Альвеолярный отросток подвергается разнообразным заболеваниям, в результате чего и может потребоваться его коррекция. Рассмотрим болезни, при которых врач может назначить имплантацию:

  • Частичное разрушение отростка.
  • Дефекты, появившиеся в результате различных травм. Кроме того, они могут стать следствием удаления опухоли, если у пациента она когда-то была.

Как выполняется коррекция?

Коррекция осуществляется в случае, когда альвеолярный отросток был деформирован. Происходит она как на нижней, так и на Делают ее с помощью альвеопластики или других методов.

В некоторых случаях отросток является бугристым узким и неровным. При этом используемый биоматериал размещается одновременно по костной поверхности и над ней. За счет этого врач может придать кости необходимую форму. Во время коррекции может также понадобиться рассечение надкостницы и надрезание слизистой оболочки отростка. После этого врач подготавливает кость (придает ей нужную форму), а затем ставит используемый для имплантации материал. Края надкостницы сшиваются, чтобы получилась более правильная форма. Вся процедура осуществляется под Кроме того, доктор может удалить излишки, тяжи, нависающие края. Реконструкция произойдет без осложнений, если до и после операции больной будет придерживаться всех рекомендаций своего лечащего врача.

Способы альвеолопластики

Челюсть человека - это часть тела, которую довольно тяжело оперировать. Ведь для благоприятного результата необходимо максимально расширить рот пациента, поэтому в процессе работы могут возникнуть некоторые затруднения. Альвеолопластика происходит под действием анестезии, поскольку этот процесс является довольно болезненным. Всего есть четыре способа осуществления процедуры:

  1. Выполнение коррекции внутри кости. Однако врач не может сразу приступить к пластике, поскольку сначала он должен сделать вертикальную остеотомию, а также транспозицию костных стенок.
  2. Осуществление реконструкции путем разрезания гребня отростка.
  3. Также пластика может происходить на поверхности костного ската. Делается она внакладку.
  4. Остеотомия. Ее выполняет врач-хирург путем надломления стенки. Полученное пространство в результате операции заполняется специальным биоматериалом.

Таким образом, все четыре метода осуществляются по-разному. Однако их общей целью является увеличение костной ткани в той части челюсти, где в дальнейшем будет происходить хирургическое лечение.

Что такое аугментация и для чего она необходима?

Аугментация - это способ наращивания кости челюсти. В первую очередь происходит наращение высоты деформированной нижней части. Это происходит за счет костных блоков, а также имплантации искусственной кости. Такой метод применим в тех случаях, когда пациент потерял зубы, что привело к рассасыванию кости.

Процесс выполняется в несколько этапов. Сначала хирург должен обеспечить доступ для костной лунки зуба, который был потерян. Она наполняется специальным препаратом искусственной кости. После этого врач зашивает рану. Интеграция костной ткани может происходить от одного до нескольких месяцев. Все это время пациент должен находиться под строгим наблюдением врача. Если появятся какие-то осложнения, может потребоваться еще одна операция. Если костная ткань обладает высотой меньше 10 мм, то во время имплантации нерв, который располагается в нижней лунке, может немного атрофироваться. Чтобы этого не случилось, врач должен выполнить его транспозицию.

Что происходит после коррекции?

После того как произошла коррекция альвеолярного отростка, не рекомендуется перегружать челюсть человека. Всю первую неделю после операции необходимо ездить к своему лечащему врачу, который будет накладывать парадонтологическую повязку. Спустя некоторое время накладывается каппа. Имплантация зубов может быть осуществлена не менее чем через полгода после пластики.

Таким образом, коррекция альвеолярного отростка - это неизбежная процедура, если появилась необходимость имплантации зубов. Процесс происходит достаточно быстро под местной анестезией. Но чтобы не возникло осложнений, пациент должен находиться некоторое время под наблюдением врача.

Возможности современной стоматологии стремительно расширяются, а вместе с ними неустранимых проблем, связанных с различными патологиями ротовой полости, становится все меньше.

Но часть из них, к примеру, фрагментарная атрофия альвеоляра, стоит особняком среди остальных диагнозов. Это объясняется естественным механизмом формирования заболевания.

Определение

Альвеолярный отросток – это костное углубление, характеризующееся пористым строением. Формируется ложе ответвлениями нижнего и верхнего челюстных рядов. Они пронизаны мельчайшими кровеносными капиллярами и нервными отростками.

При частичной потере зубов спустя определенный период времени нарушается нормальный прикус, и основная причина данного явления – атрофия альвеолярного отростка.

Его высота может варьировать в зависимости от принадлежности человека к старшей возрастной группе.

Потеряв корневую часть органа, лунка существенно деформируется, ее мягкие ткани постепенно меняют свои размеры в меньшую сторону. Диаметр ложа также сужается. По мере заживления костной ранки появляются первые признаки истощения краевой части лунки, а альвеоляр начинает быстро перестраиваться.

Давящая сила соседних органов на этот фрагмент слишком велика. Его функциональность резко снижается, а затем и вовсе прекращается.

Дисфункция – явление необратимое. Костная ткань будет постоянно убывать, делая невозможным последующее протезирование, вследствие чрезмерного сужения зубного ложа.

Причины развития патологии

Для всех стоматологических аномалий тканей диспластического характера, все провоцирующие их появление, факторы, можно классифицировать по двум направлениям:

  • воспалительные – пародонтит, гингивит. Большую роль играет также кариес в области шейки зуба. Эти негативные проявления являются основной причиной развития истончения тканей на фоне постоянного влияния на них указанных воспалительных процессов;
  • невоспалительные – это, в основном, воспаление пародонта в хронической стадии течения заболевания, а также экстракция органа.

    При этом природа его повреждения может быть как механического характера, вследствие полученной травмы, так и природная.

    Часто такое явление возникает по причине чрезмерного давления соседних органов, когда противодействие на них в месте удаления фрагмента, отсутствует.

Степени выраженности

Проявляющая способность патологии выражается в трех степенях, имеющих различную клиническую картину:

  • легкая – гребень еще сохраняет первоначальную величину, сверху его опоясывает слизистая оболочка довольно плотной консистенции.

    Рельеф верхней челюсти выражен, четко просматриваются все бугристые элементы. На данном этапе протез сохраняет свою фиксацию и не исключает проведения процедуры искусственной реставрации органа;

  • среднетяжелая – мягкие ткани слизистой уже слишком тонкие, костная лунка значительно уменьшилась, бугры верхней челюсти не так видны.

    На такой стадии прогрессирования патологии стандартное протезирование затруднительно. Для осуществления манипуляции потребуются подготовительные процедуры;

  • резкая – данная атрофия альвеоляра – это практически полное его отсутствие. Бугры почти отсутствуют, ложе челюсти сужено до минимальных размеров.

В видео представлена схема формирования атрофии альвеолярного гребня.

Классификация

После ампутации зуба образовавшаяся на его месте, лунка, сокращает свою первоначальную высоту на 30%. После этого процесс приостанавливается, и патология переходит в стадию латентности.

При этом сам атипичный процесс продолжает скрытое прогрессирование. Разрушающее действие никогда не бывает идентичным – это определяется очередностью ампутации, провоцирующих факторов и специфики проведения хирургии.

На фоне данного диагноза начинается смещение челюстного ряда, а неравномерная подача силовой нагрузки на органы еще больше атрофирует альвеолярный отросток.

В зависимости от происходящих с ним, изменений, аномалию классифицируют следующим образом.

По Шредеру – Курляндскому

Данный вариант описания заболевания выглядит так:

  • легкая атрофия – начальная стадия, позволяющая проводить протезирование стандартными способами. Все анатомические фрагменты сохраняют структурное содержание и первоначальную целостность;
  • средняя – слизистая тонкая, диаметр умеренно допустимый. Имплантация возможна только при условии проведения предварительной подготовки;
  • запущенная либо полная – альвеоляр почти отсутствует. Челюстная площадь практически ровная.

По Кеплеру

Данный метод разделяет недуг по следующим характеристикам:

  • невыраженная дистрофия – проявляется поражающими процессами слизистой различных степеней изменения, но сам альвеоляр на этом фоне полностью сохранен. Стадия относится к классу благоприятных клинических ситуаций;
  • дистрофия прогрессирующая ;
  • гипоплазия с неравномерным распределением – наиболее сильную патологию можно наблюдать в зоне локализации резцовых органов, наименее повреждены места роста коренных фрагментов.

По Оксману

Деление диагноза по Оксману более специфично:

  • гипоплазия нижней челюсти на фоне практически невыраженной атрофии верхнего альвеоляра;
  • аналогичная верхнему пункту , ситуация, с точностью до наоборот;
  • равнозначные дистрофические поражения всех альвеолярных фрагментов;
  • непропорциональные деструктивные патологии .

Методы лечения

Принцип лечебного восстановления отростка состоит в наращивании его высоты посредством применения медицинских методик и технологических манипуляций различной степени сложности.

Выбор конкретного варианта устранения аномалии определяется степенью прогрессирования заболевания и клиническими его проявлениями.

Коррекция альвеолярного отростка

Коррекция фрагмента органа проводится посредством пластической хирургии. Альвеопластика ставит своей целью увеличение не только параметров костных тканей, но и их уплотнение в той зоне, где впоследствии будет проводиться имплантация.

Выполняется она следующими способами:

  • внакладку – делается либо во внутренней части лунки, либо на внешней костной поверхности. Перед этим проводят предварительную обработку площади, после чего мягкие фрагменты иссекаются.

    Необходимо проверить, достаточно ли их будет для обеспечения нормального кровотока и полноценного закрытия трансплантата.

    Объект располагают вдоль дуги, а чтобы сделать ложе нижней челюсти, его помещают у основания. Если применяется костный подвоздушный гребень, конструкция может расщепляться;

  • внутрь – после рассечения тканей слизистой и переустановки стенок кости делают надлом, с помощью которого наполняют появившееся место специальными биоматериалами.

    Метод внедрения трансплантата проводится путем распила и раздвоения костного челюстного тела. Во внутреннюю часть вживляют пересадочный объект.

    Образовавшуюся после манипуляции костную стружку перемещают в область локализации пересаженных участков и челюстной зоны.

Перемещение нижелуночного нерва

В ряде случаев в нижнем челюстном ряду начинают формироваться деструкционные патологические явления, на фоне которых величина края кости локализована ниже, чем на 1 см от нижелуночного нервного ответвления.

При такой клинической картине показано его перемещение. В медицинской терминологии такая манипуляция называется «транспозиция» нерва.

Процедура относится к категории хирургических операций средней сложности и проводится под местным обезболиванием. Риск развития осложнений присутствует и зависит от квалификации и практического опыта хирурга.

Посадка трансплантата

Если процесс атрофии отростка слишком запущен и иные методы лечения не дают положительной динамики, применяют технологию посадки трансплантата, который может быть:

  • эксплантическим – в периостную зону внедряется металлическая интанктная конструкция, из которой потом, в имеющуюся пустоту, выводятся стержни, предназначенные для внедрения искусственного протеза съемного типа;
  • аутопластическим - все излишки костных фрагментов убираются, а недостатки наращиваются за счет них;
  • аллопластическим – в качестве материала для наращивания используют полимерные виды смоляных смесей.

Гингивоостеопластика

Основное показание для ее проведения – запущенные стадии воспаления пародонта тканей. Относится к лоскутным операциям на деснах.

Для пересадки применяются костные трансплантаты – стружка, хрящ, мука. Операция имеет ряд модификаций, основная из которых – рассечение десны в премолярной области и зоне коренных органов.

Продольные разрезы располагают вертикально, на размер карманов. Папиллярный сегмент также иссекают и формируют лоскутный фрагмент. Технология показывает стойкий, выраженный результат, а процесс реабилитации проходит быстрее и не так болезненно.

В видео представлены методы лечения атрофии альвеолярного отростка.

Цена

Стоимость лечения напрямую зависит от выбранной методики, клинической картины прогрессирования патологии, региона проживания и статуса лечебного учреждения, где оно проводится и выглядит следующим образом.

В стоматологии по мере усовершенствования ее методик и появления новых технологий лечения, растет число решаемых проблем полости рта.

Но некоторые из них, к примеру, атрофия альвеолярного отростка, занимают особое место, когда предупредить развитие или остановить на начальном этапе патологическое состояние намного легче, чем его лечить.

Определение

Альвеолярный отросток – одна из анатомических составляющих верхней челюсти, к которой крепятся зубы. Данное образование, но уже на нижней челюсти, именуется как альвеолярная часть.

Идентифицируют саму альвеолярную кость с остеонами, поддерживающими связь с компонентами из губчатого плотного вещества.

Отросток снаружи выстлан тонким слоем из кортикальных клеток. В своем строении он имеет следующие составляющие:

  • губную или щечную стенку (наружная);
  • язычную стенку (внутренняя).

На верхней челюсти все стенки соединяются сзади третьей постоянной единицы, а на нижней они переходят в челюстную ветвь. В промежутке между ними находятся альвеолы (лунки), в которых расположены зубы.

Его длина у людей среднего возраста в норме колеблется в пределах от 48,5 мм до 62 мм (в среднем эта величина составляет 56 мм). Толщина также имеет разные показатели, и варьирует от 7,0 мм до 13,4 мм.

Причем, на обеих челюстях высота всех отростков увеличивается от резца к клыку, и наоборот, наблюдается его уменьшение от первого премоляра.

С возрастом отмечается уменьшение размеров отростка, и как следствие – ухудшение устойчивости жевательных элементов.

В норме их развитие идет параллельно процессу взросления человека, и напрямую зависит от наличия зубов.

Важно! Отростки, формирующиеся сразу после появления зубов, перестают существовать с их потерей.

Следом за утратой зуба начинаются необратимые изменения кости. Она постепенно теряет свои свойства - размягчается, превращается в студенистую массу, уменьшается в размере и доходит до краев челюсти.

Причины развития патологии

В молодом возрасте и при отсутствии воспалительных процессов все клетки костной ткани находятся в работе. За счет их разрушающей и регенерирующей способности, кость имеет возможность полностью обновляться.

Этот процесс медленный, и целиком замена клеток происходит раз в 10 лет. С возрастом разрушительная способность клеток начинает доминировать над регенерирующей, и к 40 годам костная атрофия – обычное в стоматологии явление.

Развитию патологии также способствуют и другие причины, которые принято условно разделять на две группы - не воспалительные и воспалительные факторы.

К первой группе относятся следующие состояния:

  • остеопороз;
  • пародонтоз;
  • дисфункция паращитовидной и щитовидной железы;
  • изменение работы яичников у женщин;
  • сильная физическая травма челюсти;
  • неравномерное распределение нагрузки на зубы;
  • новообразование в окружающих тканях или на соседних костях лица;
  • врожденные анатомические дефекты зубочелюстной системы;
  • протезирование, если он выполнено с опозданием или протез был подобран неправильно.

Ко второй группе относят воспалительные заболевания полости рта и зубов:

  • кариес, поразивший шеечную область;
  • пародонтит;
  • гингивит.

Важно! Стоматологами отмечается, что дегенерация отростков может развиваться и на фоне других патологий, приводящих к вынужденной экстракции.

В видео представлен механизм развития атрофии альвеолярного отростка.

Степени выраженности

По степени выраженности атрофии, патологический процесс принято разделять на 3 стадии:

  1. Легкая. На данной стадии параметры гребня сохраняются в пределах нормы, на нем еще присутствует плотная неизмененная слизистая, четко визуализируются бугры. На первой стадии атрофии можно успешно провести протезирование, вживленный имплантат будет иметь хорошую устойчивость.
  2. Среднетяжелая. Слизистая сильно истощена, уменьшилось в диаметре и глубине ложе, менее выражены бугры. На данном этапе патологии перед протезированием следует провести подготовительные мероприятия.
  3. Резкая (полная). Челюсть сильно уменьшается в размере и изменяется ее структура (становится неравномерной), не визуализируются бугры, наблюдается сдвигание зубных рядов и повреждение смежных здоровых единиц.

Важно! Атрофический процесс протекает с разной скоростью. У одних людей состояние может развиваться годами, у других – очень быстро.

Патология на верхней челюсти приводит к формированию плоского неба, а на нижней – к выпиранию подбородка.

Классификация

После потери зуба (независимо от причины) наблюдаются уменьшение челюсти, изменение силы давления на кость жевательных элементов, недостаточное поступление крови и питательных элементов, образование межзубных карманов, ухудшение трофики тканей и оголение зубной шейки.

Для разработки тактики лечения стоматологу важно понимать степень дегенерации костных тканей ложа и состояние самого отростка.

На основании этих характеристик создано несколько классификаций атрофии альвеоляра. Между собой они имеют небольшие расхождения, но в основе каждой положена степень выраженности отростка по мере развития патологии.

По Шредеру-Курляндскому

Согласно данной классификации, существуют 3 степени патологии:

  1. Легкая . На отростке еще хорошо сохранена анатомическая структура слизистой, не изменилась и его высота. При данном состоянии удачно пройдет протезирование, а имплантат не потеряет своей устойчивости.
  2. Средняя . Наблюдается истончение слизистой оболочки, снижение диаметра ложа. Выполнить качественно протезирование без принятия соответствующих мер, невозможно.
  3. Полная (тяжелая). Контуры челюстей сильно сглажены, а самого отростка практически нет.

По Кеплеру

  1. Слабовыраженная (или благоприятная степень). При разной степени дисплазии слизистой, на фоне начавшегося уменьшения плотности и снижения функциональности тканей, отросток альвеолы выражен достаточно хорошо.

    Протезирование будет иметь хороший и устойчивый результат, а сама процедура пройдет быстро и без осложнений.

  2. Выраженная . Отросток уменьшается в длине и диаметре, слизистая очень тонкая.
  3. Непропорциональная гипоплазия двух видов. В первом случае патология наиболее выражена у резцов, и меньше у моляров. Во втором - изменения наиболее выражены у моляров, и едва заметны у резцов.

По Оксману

Оксман развитие патологии разделил на четыре стадии. У него дополнительно вводится различие дегенерационного процесса по челюстям:

  1. Изменения отростка на верхней челюсти практически невидны, а на нижней - гипоплазия ложа выражена значительно.
  2. Названные изменения отмечаются также на обеих челюстях, но, наоборот.
  3. Дистрофический процесс идет на челюстях равномерно.
  4. Деструктивные изменения неравномерны.

Методы лечения

Лечение атрофии альвеоляра направлено на увеличение его диаметра и высоты за счет проведения нескольких хирургических манипуляций.

Коррекция альвеолярного отростка

Выполняется при незначительных изменениях отростка, которые возникли после оперативного вмешательства, удаления опухоли или остеомиелита.

Восстановление прежнего объема костных тканей необходимо как для получения хорошей поддержки протезу, так и для улучшения эстетики.

Коррекция проходит при помощи нескольких методик альвеолопластики.

К таковым относятся:

  • Манипуляция «внакладку». При такой операции делается накладка имплантата по длине гребня отростка. Технология восстановления проводится в случае, если высота альвеоляра немного меньше нормы, или присутствуют в кости бугры, новообразования и излишки.
  • Остеотомия и транспозиция одной из стенок кости. В ходе операции надламывается стенка, полость заполняется специальной композитной массой, накладываются швы, ускоряющие процесс регенерации.
  • Хирургическая манипуляция, проводимые внутри кости. Проводится только после вертикальной остеотомии.

По завершению пластики пациент первые 5-7 дней должен носить повязку, после, она заменяется каппами, и только через 6-8 месяцев, в сформировавшийся правильно отросток, разрешается размещать имплантат.

Коррекция альвеоляра включает и процедуру его наращивания (аугментация). Манипуляция необходима для увеличения его объема. Она обычно проводится перед вживлением имплантатов.

В качестве материала для аугментации могут использоваться:

  • взятая у самого пациента костная ткань (обычно из зоны роста третьего моляра);
  • кость, взятая у донора;
  • животный трансплантат (используются костная ткань коровы);
  • искусственно выращенный материал.

Любой из видов биоматериала фиксируется на небольшие титановые винты. Все рассмотренные манипуляции выполняются под анестезией, поскольку достаточно болезненные.

Перемещение нижнелуночного нерва

Проводится в случае, если деструкция выявлена только на нижней челюсти , и высота края кости расположена ниже от нижнелуночного нерва на 1,0 см и более. В такой ситуации проводится транспозиция (перемещение) вниз данного нерва.

Манипуляция проходит под общей анестезией, т.к. для успешности перемещения важно, чтобы пациент пребывал неподвижно. Иначе, если будут совершаться даже незначительные произвольные движения, случайно может быть поврежден или деформирован нерв, а в самих нервных волокнах возникнуть воспаление.

После введения анестетика, хирург, основываясь на данные объемной компьютерной томографии, специальным аппаратом вдоль линии прилегания нерва разрезает ткани.

Через него при помощи специального инструмента меняется месторасположение нерва путем его смещения в сторону. Подобная манипуляция освобождает место для размещения и закрепления протезной конструкции.

От нее нервы отгораживаются тонкой мембраной из коллагена, а наружная область наполняется костным материалом.

Важно! Обычно, описанная выше процедура, проводится непосредственно перед установкой имплантата.

Посадка трансплантата

Выполняется при выраженной атрофии или запущенном состоянии. Трансплантат может быть аутопластическим, аллопластическим или экспластическим.

Последний из трех вариантов используется чаще всего. В ходе операции из интактного материала в периостат ставится каркас, из которого выводятся штифты для насадки съемной протезной конструкции.

Для увеличения высоты гребня могут быть использованы материалы из акриловых смол или трупный хрящ.

Гингиво-остеопластика

Операция эффективна при тяжелой (полной) атрофии отростков. Процедура проводится под наркозом и подразумевает наращивание отростка натуральным или искусственным материалом в виде клеток кости.

Хирург разрезает слизистую и надкостницу по краю десны и вершинам десенных сосочков, отслаивает лоскут ткани, удаляет эпителий, патологические грануляции и конкременты.

Далее из края костной полости берутся небольшие кусочки, которые используются для изготовления пластичного материала. Альвеолярный участок заполняется пастой, представляющей смесь из стерильного ксенопластика и маленьких фрагментов аутокости.

Лоскут возвращается на свое место и фиксируется с языковой стороны полиамидными швами. Затем на оперированную область накладывается повязка с лечебной пастой, ускоряющей процесс заживления.

Важно! При тяжелой степени атрофии гингиво-остеопластика показывает положительный результат в 90% всех случаев.

Способов восстановить альвеолярный отросток очень мало, и в любом случае требуется хирургическое вмешательство. Каждый из четырех способов требует продолжительного периода реабилитации и строгого контроля со стороны врача.

В видео представлен один из способов лечения атрофированной боковой нижнечелюстной области.

Цена

Стоимость лечения напрямую зависит от степени выраженности патологии, обширности дефекта. Так:

  • коррекция альвеолярного отростка 1-2 зубов обойдется примерно в 1400 р.;
  • перемещение нижнелуночного нерва стоит от 2 тыс. р.;
  • посадка трансплантата — от 3500 р.;
  • гингиво-остеопластика — от 4 тыс. р.

Приведенные цены являются примерными. Они могут меняться в зависимости от ценовой политики стоматологической клиники, себестоимости используемых препаратов и материалов.

Отдельно придется заплатить за консультацию специалиста, проведение диагностических мероприятий, постановку наркоза.